Skip to main content

ГлавнаяРазноеАневризма брюшного отдела аорты расслаивающаяся

Расслаивающая аневризма аорты, симптомы, диагностика, лечение. Аневризма брюшного отдела аорты расслаивающаяся


Расслаивающая аневризма аорты: симптомы и лечение

Расслаивающаяся аневризма аорты имеет характерные признаки. Она диагностируется при появлении разрывов на внутренней оболочке аорты, происходит расслаивание. Такие процессы чаще всего происходят приблизительно на расстоянии около 5 см от клапана аорты. Но это не исключает возможности расслаивания на любом другом участке.

Для устранения такой патологии необходимо проводить хирургическое вмешательство. В противном случае велика вероятность летального исхода. Такой процесс происходит у 90% пациентов, которые столкнулись с таким осложнением и не получили необходимой медицинской помощи.

Вначале будет расслаиваться внутренний слой аорты, а после этого под воздействием кровяного давления произойдет и разрыв средних тканей сосуда.

Причины болезни

Расслаивание аорты происходит по нескольким причинам:

  • закупоривание сосудов холестерином, в хронической стадии — атеросклероз;
  • патология в виде развития заболевания соединительной ткани. Оно передается по наследству и развивается на генном уровне. В этом случае могут поражаться целые системы органов, медики называют это симптомом Марфина;
  • наследственная предрасположенность;
  • повышенное артериальное давление;
  • большая физическая нагрузка.

При этом происходит поэтапное развитие заболевания. Разрыв внутренней ткани сосуда провоцирует расслоение стенок аорты, а после этого движения крови будет изменено.

Специалисты различают три типа расслоение аневризмы аорты. При этом встречается разное течение болезни:

  • у большинства пациентов наблюдается острое течение в течение первых часов. Этому подвержено около 85% всех больных.
  • иногда устанавливают подострую форму болезни. В этом случае развитие происходит в течение двух или четырех недель.
  • при хронической форме такой процесс длится несколько месяцев.

Расслоение аорты

Симптоматика

При расслаивающейся аневризме аорты будут наблюдаться характерные признаки и симптомы:

  • пациент ощущает резкий приступ острой боли. Она локализуется в области грудной клетки, впереди, а также отдает между лопатками. Болевые ощущения носят разрывной характер. Отличить их от инфаркта миокарда медики могут по силе проявления, в случае аневризмы самые сильные ощущения будут вначале ее развития. При концентрации боли в области грудного отдела аорты происходит расслоение тканей сосуда. Многие пациенты характеризуют такие ощущения, как пронизывающие и раздирающие;
  • наступающая смерть;
  • проявление застоя в сосудах;
  • развитие инсульта;
  • острые ишемические проявления;
  • парализация сразу рук или ног;
  • нарушения работы правой венечной артерии;
  • нарушение работы почек;
  • повышение артериального давления из-за уменьшения просвета сосудов;
  • болевые ощущения в области живота.

А также встречается расслоение аневризмы аорты без проявления болевых ощущений. Для установления диагноза необходимо изучить историю болезни, состояние его здоровья и образ жизни. Еще понадобится сравнение результатов проводимых обследований, для этого медики изучают все имеющие показатели исследования грудной клетки.

Установка диагноза

В этом случае обязательно делают электрокардиограмму. Довольно часто ее показатели бывают в норме. Часто наблюдается изменение нормальных показателей на определенном участке. Они будут похожими с работой желудочков сердца при сильном возбуждении.

Проведение рентгена грудной клетки часто не выявляет никаких отклонений от нормы. Но при рассмотрении заднего вида становится заметным затемнение луковицы аорты и будет видно ее увеличение.

Рентген грудной клетки

Дыхательное горло будет смещено немного влево, тень сердца увеличена. Изображение аорты будет иметь неровный край. При обследовании сердца с помощью ультразвука медики могут определить различные изменения аорты или скопления жидкости между листками перикарда.

При обследовании в этом случае не обойтись без проведения ангиографии. С ее помощью устанавливают точное место образования расслоения и место изменения движения крови. Но если у пациента установлен металлический клапан — это обследование проводить нельзя. А также затрудняется проведение обследование на томографе при плохом состоянии пациента.

Новейшие достижения в медицине КТ ангиография

Современные тенденции диагностирования

Существует современный способ диагностирования, который позволяет отличить инфаркт миокарда от расслаивания аневризмы аорты. Он заключается в использовании антител. Они направляются к тяжелым цепям фибриллярного белка мышечных волокон.

Развитие патологии характеризуется:

  • резкой болью в области грудной клетки;
  • сильной бледностью кожного покрова пациента;
  • при прослушивании выявляется расширение сосудистого пучка;
  • появление первых симптомов атеросклероза;
  • повышение артериального давления.

Развитие патологии в виде расслаивающейся аорты имеет похожие симптомы с инфарктом миокарда. Особенно это наблюдается у пациентов старшего возраста с забитыми холестерином сосудами, а также при повышенном давлении.

При установке диагноза врач обращает внимание на такие признаки:

  • аневризма аорты характеризуется наступлением внезапных болевых ощущений. Если у пациента инфаркт они начинают усиливаться постепенно;
  • расслаивающая аневризма имеет характерные боли, которые будут ощущаться и в области спины, а инфаркту это не свойственно;
  • дополнительно появится анемия;
  • при проведении электрокардиограммы будет выявлено полное отсутствие ферментов, которые активизируется, если у пациента происходит инфаркт.

Расслоение аорты происходит не сразу, а в течение некоторого времени. При полном ее разрыве пациент умирает скоропостижно.

Методика осмотра

Первый осмотр пациента с расслаивающейся аневризмой аорты не всегда выявляет патологию в работе организма. Но повышенное артериальное давление будет способствовать развитию этой патологии. Расслоение аорты происходит из-за потери крови, при этом происходит нарушение работы сердца.

Если кровотечение будет наблюдаться по артериям, расположенным под ключицами, у пациента выявляется различное давление на руках. Изменяющийся пульс внезапно пропадает, этот признак говорит о том, что расслаивающаяся аневризма увеличивается.

Специалист проводит прослушивание и выявляет, как работает аортальный клапан. При нарушении его работы будет слышен шум. Если аневризма разорвалась, а кровь вытекает в плевральную область левого легкого, будет выявлено скопление жидкости в этой области.

На приеме у кардиолога

Могут наблюдаться неврологические расстройства, которые возникнут из-за нарушения целостности сонной артерии. Иногда ее сдавливает и перекрывается движение по артерии спины и мозга.

Рекомендуемое обследование

Для выявления аневризмы необходимо провести специфическое медицинское обследование. Для этого проводят:

  • электрокардиограмму. Но чаще всего ее показатели остаются в норме или будет замечено увеличение левого желудочка;
  • рентген;
  • исследование крови.

Анализ крови

Эти способы относятся к общим методам исследования. В случае с распознаванием аневризмы потребуется более глубокое исследование. Это будет:

  • УЗИ сердца;
  • магнитно-резонансная ангиография;
  • спиральная компьютерная томография;
  • ангиография артериальной системы.

Как происходит выбор диагностического метода? Врач должен подтвердить предположение или установить другой диагноз. При этом нужно определить, как произошло расслоение, выявив место его начала и окончания. А также устанавливают место локализации тромба.

Особые случаи

Для правильного выбора лечения и диагностирования определяют аортальную недостаточность, есть ли скопление жидкости и произошло ли поражение венечных артерий.

Многие специалисты используют магнитно-резонансную томографию, чтобы провести сканирование. Применение ангиографии встречается нечасто, но ее результаты помогают установить диагноз или провоцируют дальнейшее обследование.

Привести к образованию расслоения аневризмы аорты могут следующие факторы:

  • высокое артериальное давление;
  • хроническое воспаление сосудов, которое передается по наследству;
  • различные воспалительные процессы в сосудах;
  • любые травмы, которые характеризуются ударом при резкой остановке движения;
  • травмирование области грудной клетке;
  • вынашивание ребенка;
  • оперативное вмешательство в области сердца;
  • установка катетера.

Катетеризация

Только после проведения нужного обследования врач устанавливает диагноз и принимает решение о способе лечения.

Лечение аневризмы аорты

При повреждении верхнего участка аорты нужно проводить срочную операцию и при этом использовать лекарственные препараты, которые помогут снизить артериальное давление.

Если диагностировано развитие патологии в нижней части сосуда используют медикаментозное лечение и обязательно контролируют показатели давления. Использование современного эндоваскулярного метода проведения операции могут спасти жизнь пациента.

Что нужно предпринимать при проявлении характерных признаков расслоения аневризмы аорты? В первую очередь нужно стабилизировать состояние пациента. Делать это нужно в специальном медицинском учреждении в отделении реанимации. Поэтому окружающие должны вызвать скорую помощь.

Действия врача при патологии аорты:

  • с помощью катетера производится забор крови, для проведения развернутого анализа;
  • после установки окончательного диагноза устанавливают катетер внутри лучевой артерии, такие же действия делают и на центральной вене. Еще будет необходимо обеспечить отток мочи с помощью специальной трубки, которая вводится в канал;
  • обязательно используют лекарственные препараты, которые нормализуют артериальное давление;
  • нужно применить лекарственные препараты, которые избавят пациента от боли.

После нормализации общего состояния человека необходимо приступать непосредственно к лечению расслаивающейся аневризмы аорты. В этом случае возможны варианты:

  • при повреждении участка восходящей аорты проводят срочную операцию и принимают меры по снижению давления;
  • аневризма брюшной аорты требует больше внимания: производится лапаротомический разрез, через который выполняется современное протезирование брюшного отдела аорты;
  • пострадавший нижний участок аорты требует консервативная терапия, которая позволит снять боль, нормализовать давление. Но исправить ситуацию полностью можно с помощью проведения эндоваскулярного стенирования.

Показания к выполнению хирургического вмешательства

Проведение операции происходит при определенных показаниях:

  • расслоение продолжения артериального конуса левого желудочка;
  • кровоизлияние или скопление жидкости в области сердца;
  • если затронуты отходящие артерии. В этом случае возможен инсульт, нарушение работы почек, парализация рук или ног;
  • неправильная работа левого желудочка или невозможность использовать консервативную терапию;
  • ухудшение состояния пациента, усиление болевых ощущений;
  • при исчезновении пульса и увеличении размеров гематомы.

Оперативное вмешательство позволит заменить поврежденный участок и предотвратить дальнейшее расслоение сосуда и скопление жидкости между листками перикарда. Именно эти явления чаще всего становятся причиной смерти пациента. Иногда необходимо проведение пластической операции, чтобы восстановить поврежденные ткани или провести протезирование.

Проведение операции на сердце

Консервативное лечение

При появлении аневризмы брюшной части тела необходимо проводить только классическое лечение. Медикаментозное лечение спасет жизнь человеку. Расслаивающая аневризма аорты является сложным заболеванием, особенно в брюшном отделе. Когда расслаивается важный кровоток, результат зависит от скорости квалифицированной помощи.

Такой способ терапии используют при следующих ситуациях:

  • развитие несложной патологии на аорте;
  • расслоение дуги аорты;
  • течение хронической формы.

Лечение будет направлено на снижение артериального давления, но только для пациентов, у которых оно повышено. Основной целью является остановка увеличения гематомы и недопущение ее разрыва.

Чтобы достичь таких результатов, нужно снять болевые ощущения. Поэтому пациенту прописан постельный режим и полный покой. В случае выпячивания части кровотока в верхние слои кожи необходимо срочно обращаться к специалистам.

Прогнозы

Снижение давления достигается с применением лекарственных препаратов. Но обязательно выявляется отсутствие любых противопоказаний у пациента. После этого нужно нормализовать пульс до 70 ударов в минуту.

Чаще всего используют адреноблокаторы различных групп. Могут применяться внутривенные инъекции. При этом проводят дополнительные исследования, если в этом есть необходимость.

Укол внутривенно

Даже при своевременной медицинской помощи не исключается летальный исход при патологии аорты. В первый день умирают около 30% людей с расслоением аневризмы. В течение 14 дней эти показатели увеличиваются до 70%.

При правильном лечении приблизительно у 40% пациентов происходит увеличение гематомы и усложняется развитие патологии. Проведенная вовремя операция еще не гарантия выздоровления больного.

После этого почти 20% людей умирают, это зависит от общего состояния здоровья и тяжести развития осложнения. Оперативное вмешательство может продлить жизнь пациенту на несколько лет. По статистике это происходит с 75% пациентов с таким диагнозом. Поэтому с таким диагнозом оформляют инвалидность.

Видео: Расслаивающаяся аневризма аорты

serdechka.ru

симптомы, причины, лечение, диагностика, неотложная помощь

Среди всех типов аневризм расслаивающая — самая опасная. При резком начале она может серьёзно угрожать жизни пациента. Как себя обезопасить? Узнать всё необходимо о типах и лечении расслаивающихся аневризм.

Что такое расслаивающая аневризма аорты?

Расслаивающие аневризмы сопутствуют надрыву интимы. При надрыве часть крови переходит в него и отслаивает среднюю оболочку аорты. Аневризма может образовываться по всему ходу артерии, закупоривать любую её ветвь, влиять на коронарные артерии (в случае ретроградных диссекций).

Ретроградная диссекция по большей части сказывается на правой артерии, может привести к недостаточности аортального клапана.

Фото расслаивающей аневризмы аорты

Классификация

Существует две классификации расслаивающихся аневризм аорты: по Бейки и Стэндфордская. Первая подразумевает такие типы:

  • I. Расслаивание происходит от корней аорты, выходит за границы восходящей аорты.
  • II. Расслойка ограничивается восходящей аортой.
  • III. Расслаивание происходит дальше от центра места расхождения левой артерии, располагающейся под ключицей. Иногда расслойка имеет распространение проксимально направления дуги аорты и восходящей её области.
  • IIIA. Расслаивание ограничивается грудной аортой.
  • IIIВ. Расслойка выходит за нижнюю границу диафрагмы.

В современной практике используется более упрощённая Стэндфордская классификация, подразумевающая 2 типа расслаивающихся аневризм:

  • А. Поражает восходящую часть аорты.
  • В. Распространяющуюся дистально по отношению к месту разветвления левой артерии, находящейся под ключицей.

Причины возникновения

К расслаивающей аневризме приводят состояния, влияющие на мышечные и эластичные структуры медиа. Основная причина — , которая наблюдается у 70-90% пациентов. Гипертензия сопровождается перенапряжением и травматизацией аорты, что и приводит к образованию аневризм.

Также причиной для образования расслаивающей аневризмы аорты могут стать:

  • Наследственные дефекты соед. ткани, например, синдромы Марфана, Тернера и другие.
  • Пороки аорты или её коарктация.
  • Атеросклероз.
  • Системные васкулиты.
  • Поликистоз почки.

Существуют также факторы, которые увеличивают риск появления аневризмы:

  1. возраст старше 50 лет;
  2. травматизация грудного отдела;
  3. беременность;
  4. реабилитация после операции на сердце и аорте.

О том, чем страшна расслаивающая аневризма аорты, расскажет более подробно следующее видео:

Симптомы

Чаще всего расслаивающая (расслаивающаяся) аневризма аорты начинается резко, по симптомам похожа на урологические и сердечно-сосудистые болезни:

  • Боль в большой области, охватывающая грудину, лопатки и близлежащие области. Боль острая, нестерпимая, перемещается в зависимости от распространения расслоения.
  • Стойкое повышение АД, которое по прошествии некоторого времени спадает.
  • Общее состояние слабости.
  • Асимметричность пульса.
  • Повышенное потоотделение.
  • Синюшность кожных покровов.
  • Нарушение сознания вплоть до комы.
  • Отдышка.

Расслоение аневризмы может сопровождаться:

  • Ишемией.
  • Гемипарезом.
  • Параплегия.
  • Нейропатией периферического типа.
  • Дисфагией.
  • Сердечной тампонадой.
  • Гемоперикардом.

Если поражена нисходящая аорта, развивается вазоренальная гипертензия и острая почечная недостаточность.

Далее мы поговорим о дианостике и лечении расслаивающей аневризме аорты.

Снимок расслаивающей аневризмы аорты

Диагностика

Как только возникает подозрение на расслаивающуюся аневризму, необходимо провести аппаратные исследования, чтобы назначить соответствующее лечение. Для этого пациенту могут назначить:

  • Рентгенографию. Показывает наличие аневризмы, плевральный выпот, пульсацию расширяющейся аорты.
  • ЭхоКГ. Определяет состояние поражённой аорты, отслаивающийся лоскуток, истинные и ложные канальцы, распространённость поражения.
  • МРТ и КТ. Данные исследования возможно только при стабильном состоянии пациента, поскольку затратны по времени. Позволяют точно определять локализацию и характеристики аневризмы.
  • УЗДГ.
  • Аортография.

Также врач проводит дифференциальную диагностику с острым инфарктом, окклюзией и другими заболеваниями.

Лечение

Лечение расслаивающей аневризмы, в отличие от других форм заболевания, необходимо проводить в срочном порядке, поскольку обратные действия грозят летальным исходом. Лечение может быть медикаментозным и операбельным.

Обратите внимание! Не пытайтесь вылечить расслаивающую аневризму народными средствами! Это бесполезно, к тому же может усугубить симптоматику.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение проводят параллельно с медикаментозным и при наличии определённых показания:

  • расслойка восходящей аорты;
  • сердечная недостаточность;
  • наружный разрыв;
  • нарушения кровотока;
  • неутихающая острая боль;

Зачастую, операции на расслаивающих аневризмах проводят экстренно, поскольку велика вероятность гибели пациента ещё до их начала.

Операции могут проходить по двум сценариям:

  • Операция Бенталла. Проводится резекция клапана аорты с последующим их протезированием сосудистым имплантом.
  • Супрокоронарное протезирование аорты. Возможна только при условии небольшой недостаточности аорты. В этом случае клапан можно сохранить благодаря пластической хирургии.

Перечисленные операции при расслаивающей аневризме аорты отнимают много времени и сил, проводятся в клинике при искусственном кровообращении, при этом пациент теряет много крови.

Более подробно об операции при расслаивающей аневризме аорты, расскажет специалист в следующем видео:

 

Медикаментозное

Медикаментозное лечение направлено на снижение АД и сократимости миокарда. Для этого могут назначаться:

  1. нитроглицерин и нитропруссид натрия для быстрого понижения;
  2. β-блокаторы, чтобы быстро снизить сократимость миокарда;
  3. лабетол по курсу: 10 мг в/в на протяжении 2 минут, 20-80 мг до достижения 300 мг каждые 10 мин.;
  4. верапамил или дилтиазем, если пациенту запрещено принимать β-блокаторы;
  5. ангиотензин-превращающие ферменты, если нужно снизить АД при расслойке артерии почки;

Если у пациента наблюдается гипотония, ему показано вводить большое количество жидкости внутривенно. Также врач может назначать другие препараты в зависимости от особенности случая.

Неотложная помощь

Неотложную помощь при расслаивающей аневризме аорты может оказывать только бригада скорой помощи. Меры заключаются в снятии симптомов и стабилизации больного, для этого могут применяться:

  • морфин в растворе в дозе о,5 внутривенно;
  • допамин, если есть коллаптоидные реакции, в дозировке 400 мг препарата на 400 мл физраствора.
  • метазон;

Если у больного наблюдается повышение АД, то ему назначают препараты группы гипотензивных, например, нитропруссида натрия.

Схема стадий расслаивающей аневризмы аорты

Профилактика заболевания

Профилактика расслаивающей аневризмы направлена на контроль сердечно-сосудистых заболеваний и их предупреждение. Для этого необходимо:

  • Раз в полгода наблюдаться у кардиолога.
  • Мониторить и регулировать АД.
  • Проверять и снижать при необходимости уровень холестирина.
  • Отказаться от табакокурения и распития алкоголя в больших объёмах.

Полезно тренировать мышцу сердца. Для этого подойдут кардио упражнения, а также соблюдение здорового образа жизни.

Осложнения

Неправильно поставленный диагноз или отсутствие адекватного лечения расслаивающей аневризмы может привести к инсульту или инфаркту миокарда, а так же :

Наиболее опасное для жизни пациента осложнение — внутреннее кровотечение.

Прогноз

Если аневризма диагностирована поздно или назначено неправильное её лечение, выживаемость составляет всего 10%. Если же аневризма вовремя диагностирована и прооперирована, выживаемость составляет:

  1. 80%, если говорить о типе А;
  2. 90%, если говорить о типе В;

Выживаемость в течение 10 лет после операции составляет 60%.

gidmed.com

Аневризма брюшной аорты

Заболевание брюшной аорты

Распространённость заболевания. Аневризма аорты брюшной полости — заболевание достаточно распространённое. Она занимает 40% по частоте среди всех сосудистых аневризм. Этот отдел аорты поражается чаще других её отделов. Заболевание начинает себя проявлять обычно в 50-летнем возрасте и старше, при этом с возрастом патология возрастает. У мужчин аневризма встречается в 10 раз чаще.

1В чём опасность заболевания?

Аневризма брюшной аорты, пожалуй, одна из самых неблагоприятных локализаций. Это можно объяснить следующими фактами:

  1. 40% процентов случаев заболевания заканчиваются разрывом в течение года после установления диагноза.
  2. Разрыв аневризмы брюшной аорты может произойти независимо от размеров выпячивания.
  3. Аневризма имеет тенденцию к увеличению.
  4. Более 60% пациентов погибают от разрыва аневризмы.

2Причины, приводящие к развитию аневризмы брюшной аорты

Причина аневризмы брюшной аорты

В развитии заболевания играют роль 2 группы факторов:1) Врождённые заболевания аорты:

  • синдром Марфана
  • болезнь Эрдгейма
  • недоразвитие элементов соединительной ткани сосуда

Как правило, врожденные заболевания редко приводят к развитию аневризмы. Наиболее часто большую роль в возникновении аневризмы играют приобретённые заболевания и травмы.

2) Приобретённая патология:

  • Инфекционное поражение сосудистой стенки (туберкулёз, сифилис и др.)
  • Аллергическое воспаление стенки аорты
  • Атеросклероз
  • Повышенное артериальное давление
  • Травмы (бытовые, дорожно-транспортные и др.)

3Что происходит с сосудистой стенкой при формировании аневризмы?

Все причинные факторы приводят к повреждению стенки аорты. В этом месте сосуд истончается, при этом продолжая испытывать давление крови. Поэтому аневризма из-за её слабой стенки имеет склонность к увеличению. И это состояние усугубляется действием причинного фактора и сопутствующей артериальной гипертензии.

4Классификация аневризм

Виды аневризмы брюшной аорты

По форме аневризма брюшного отдела аорты может иметь вид:

  • Веретена — наиболее частая форма. Сосуд расширяется по всей его окружности.
  • Мешка — поражен участок стенки.

По течению могут быть:

  • Без разрыва — неосложнённые.
  • С разрывом — осложнённые.
  • Расслаивающие.

По размерам аневризма брюшной аорты может быть:

  • Малые — до 5см в диаметре.
  • Средние — 5-7 см.
  • Большие — более 7 см.

5Как проявляется аневризма брюшной аорты?

Боль в животе

Очень часто аневризма брюшной аорты не имеет никаких симптомов и признаков. В некоторых случаях, к сожалению, первым и последним проявлением заболевания является разрыв сосуда.

Симптомы, которые всё же могут присутствовать у пациента, следующие:

  1. Боль в животе. Часто она приобретает тупой, ноющий характер. Она может ощущаться слева от пупка. Боль может отдавать в поясницу, пах, нижние конечности.
  2. Чувство тяжести и распирания в животе. Часто может беспокоить неприятное ощущение пульсации в животе.
  3. Боли в пояснице с распространением вниз. Появляются симптомы нарушения чувствительности и движений в нижних конечностях.
  4. Отрыжка, рвота, поносы или запоры. Может снижаться аппетит и, как следствие, масса тела.
  5. Нарушение мочеиспускание. Походы в туалет становятся болезненными, а в моче может обнаруживаться кровь.
  6. Боль в нижних конечностях при ходьбе и в покое. Сухость и шелушение кожных покровов из-за нарушения кровоснабжения нижних конечностей.

Надрыв внутренней оболочки сосуда

Расслаивающая аневризма брюшной аорты возникает при надрыве внутренней оболочки сосуда. При этом заболевание может развиваться постепенно и не иметь симптомов, либо проявляться симптомами обычной неосложнённой аневризмы.

В момент надрыва внутренней оболочки появляются тошнота и рвота, ощущение пульсации и распирания в животе. Часто эти симптомы сопровождаются потерей сознания. Этот период может длиться до нескольких часов.

Разрыв аневризмы брюшной аорты (расслаивающей) происходит при надрыве наружной стенки сосуда. Развиваются признаки массивного кровотечения в брюшную полость. При этом состояние резко ухудшается. Появляются следующие симптомы:

  • Усиление болей и вздутие живота
  • Резко выраженная общая слабость
  • Головокружение
  • Тошнота и рвота
  • Холодный пот
  • Нехватка воздуха
  • Потеря сознания

6Диагностика аневризмы

Компьютерная томография

Выявление вышеперечисленных признаков и симптомов позволяет уже заподозрить аневризму и поставить правильный диагноз. Для более полной информации применяются следующие инструментальные диагностические методы:

  1. УЗИ сосудов. Этот ультразвуковой метод диагностики даёт информацию о размерах и расположении аневризмы, наличии тромбов в её полости.
  2. Рентген органов брюшной полости. Доступный и дешёвый метод диагностики, который позволяет обнаружить образование в брюшной полости.
  3. Лапароскопия — исследование, с помощью которого в брюшную полость вводится аппарат с оптической системой. Метод позволяет получить изображение брюшной полости на экране. Обычно применяется в диагностике разрывов аневризмы.
  4. КТ — компьютерная томография. Рентгеновский метод диагностики, при котором вводится контрастное вещество. Позволяет оценить все стенки и слои аневризмы, обнаружить надрывы и разрывы сосудистой стенки.
  5. МРТ — магниторезонансная томография с применением контрастных веществ. Более дорогой, но более информативный диагностический метод. Даёт всю необходимую информацию о состоянии аневризмы.

7Лечение аневризмы брюшной аорты

Эндопротезирование аневризматического мешка

Основным и единственным методом диагностики заболевания является хирургическая операция. Оперативное лечение может быть плановым, когда выбирается определенный срок, либо экстренным, когда есть угроза разрыва или разрыв.

В таком случае операция выполняется безотлагательно и является единственным спасением жизни пациента. При плановом лечении необходимо до оперативного вмешательства оценить состояние здоровья пациента. Если существуют какие-то нарушения в работе органов и систем, которые могут осложнить ход операции, обязательно проводится лечение. Используются, как правило, медикаментозные или аппаратные средства.

В хирургическом лечении применяются следующие методы:

  1. Эндопротезирование аневризматического мешка. В ходе операции на сосуд, питающий аневризму, накладывается зажим. Одна из стенок аневризмы рассекается. После этого вставляется протез, соединяющий верхний и нижний концы сосуда. До завершения операции эндопротезирования сосуд предварительно проверяют на герметичность и прочность. При это зажим, перекрывающий сосуд, разжимают, и кровь поступает в протез.
  2. Дистанционное эндопротезирование. Операция по своей сложности превосходит вышеописанный метод лечения. Существуют различные варианты дистанционного эндопротезирования, и все они позволяют получить хорошие результаты при минимальных побочных эффектах.

8Послеоперационные осложнения

Выживаемость оперированных пациентов в 5 раз выше

Риск осложнений после плановых операций значительно ниже по сравнению с экстренным лечением разрыва аневризмы.

Несмотря на то, что операция эндопротезирования считается относительно безопасным методом лечения, она в любом случае сопряжена с факторами риска.

В эту группу входят:

  • Сопутствующие заболевания, которые имеются у пациента. Чем тяжелее и серьёзнее заболевание, тем выше риск.
  • Объём потерянной крови. Если случился разрыв аневризмы, риск послеоперационной смертности высокий. Это связано с тем, что при потере большого количества крови развивается шок, который существенно ухудшает прогноз.
  • Опыт хирурга, проводящего операцию.

Выживаемость оперированных пациентов в 5 раз выше по сравнению с пациентами, которые остались без хирургического лечения.

Большая часть пациентов возвращаются к нормальной жизни. Аневризма брюшной аорты — опасное для жизни заболевание. Поэтому очень важно не довести своё состояние до момента, когда случится разрыв аневризмы. Своевременная диагностика и лечение — залог успешных результатов и высокого качества жизни. Будьте здоровы!

zabserdce.ru

Расслаивающая аневризма аорты, симптомы, диагностика, лечение

Оно возможно в любом отделе аорты, но чаще на расстоянии 5 см от клапана аорты.

Это экстренная хирургическая или терапевтическая патология, летальность от которой без лечения в первый год превышает 90%. Расслоение начинается с образования разрыва интимы, воздействие потока крови рассекает среднюю оболочку в продольном направлении на различном протяжении. Предрасполагающие факторы обобщаются в настоящем разделе ниже.

Классификация

Существуют три классификации заболевания — Дебейки, Стенфордская и описательная. Аневризмы с вовлечением восходящей части и/или дуги аорты относят исключительно к экстренной хирургической патологии, расслоение нисходящей аорты лечат терапевтическими средствами.

Причина расслаивающей аневризмы аорты

Атеросклероз, синдром Марфана, наследственность, АГ, физическая нагрузка.

Патогенез. Разрыв интимы, расслоение стенки аорты, образование ложного хода.

Классификация. Согласно классификации Дебейки расслаивающая аневризма аорты подразделяется на три типа.

Течение. Острое (85 %) — часы, дни; подострое — от нескольких дней до 2-4 недель; хроническое — до нескольких месяцев.

Симптомы и признаки расслаивающей аневризмы аорты

  • Боль в грудине: классически с внезапным началом, очень острая по характеру, наиболее часто наблюдается боль в передней части грудной клетки с иррадиацией в межлопаточную область. Обычно появляется боль разрывающего характера, которая, в отличие от ИМ, наиболее выражена в самом начале. Боль, наиболее ощущаемая в передней части грудной клетки, связана с расслоением восходящей аорты, в то время как боль в межлопаточной области свидетельствует об образовании аневризмы. Пациенты часто описывают данную боль как «разрывающую», «раздирающую», «острую», «пронзающую», «как от удара ножом».
  • Внезапная смерть.
  • Застойная недостаточность.
  • Признаки окклюзии. Примеры включают:
  1. инсульт или острую ишемию конечностей — вследствие сдавления или расслоения;
  2. параплегию с нарушением чувствительности — в связи с окклюзией спинномозговой артерии;
  3. ИМ — обычно правой венечной артерии;
  4. почечную недостаточность и реноваскулярную гипертензию;
  5. боли в животе.
  • Встречается безболевое образование заболевания.
  • Целенаправленно собирают анамнез о гипертензии, прежних шумах в сердце, заболеваниях аортального клапана, запрашивают предыдущие рентгенограммы грудной клетки для сравнения.

Интенсивная боль в спине, за грудиной, в межлопаточной и надчревной области.

Внезапная смерть или шок, как правило, вследствие острой аортальной недостаточности или тампонады сердца.

Застойная сердечная недостаточность вследствие острой аортальной недостаточности и (или) ИМ.

Признаки окклюзии одной из ветвей аорты: инсульт, острая ишемия конечностей, ИМ, чревного ствола, почек.

Расслоения аорты подразделяются на проксимальное (в восходящем отделе) и дистальное. Характеризуется внезапной сильной болью за грудиной или в области сердца, иррадиирует по ходу аорты или ее магистральных ветвей в спину, лопатки и вдоль позвоночника.

Диагностика расслаивающей аневризмы аорты

ЭКГ нередко соответствует норме либо присутствуют неспецифические изменения — аномалии сегмента ST и зубца Т.

Рентгенография грудной клетки может не отличаться от нормы. Задняя проекция может обнаружить расширение верхнего средостения, затемнение или увеличение луковицы аорты, неровный контур аорты, отделение (более 5 мм) кальция интимы от наружного очертания аорты, смещение трахеи влево, расширение тени сердца (перикардиальный выпот).

ЭхоКГ помогает выявить расширение луковицы аорты, обратный ток крови через аортальный клапан, перикардиальный выпот (тампонаду).

«Золотой стандарт» в диагностике расслаивающей аневризмы аорты — МРТ-ангиография. Она предоставляет точные данные о местах входа (выхода) в ложный ход и об отхождении ветвей. Однако наличие металлических клапанов, водителей ритма относят к противопоказаниям для МРТ. Мониторинг пациентов в нестабильном состоянии во время нахождения в томографе затруднителен и небезопасен.

Новый тест с использованием моноклональных антител к тяжелым цепям миозина гладких мышечных волокон позволяет точно дифференцировать острое расслоение от ИМ.

Диагностические критерии

  1. Резкая внезапная боль за грудиной.
  2. Резкая бледность кожных покровов.
  3. Расширение сосудистого пучка (определяется перкуторно).
  4. Наличие признаков атеросклероза.
  5. В анамнезе артериальная гипертония.

Дифференциальная диагностика между инфарктом миокарда и расслоением аорты представляет трудность из-за схожести клинической картины, быстротечности проявлений и схожести контингента (пожилые люди с атеросклерозом и артериальной гипертонией).

Дифференциальному диагнозу способствует следующее:

  1. Боль при инфаркте усиливается постепенно, при аневризме — внезапный приступ сильной боли.
  2. Иррадиация боли при расслаивающей аневризме чаще в спину, по ходу позвоночника, что для инфаркта не характерно.
  3. Боль при аневризме может сопровождаться анемией.
  4. Характерные признаки ЭКГ и увеличение активности ферментов при инфаркте миокарда и их отсутствие при аневризме аорты.

Следует отметить, что при полном разрыве аорты больные погибают в течение нескольких минут. При неполном разрыве этот срок может увеличиваться.

Осмотр

  • Результаты могут соответствовать норме.
  • У большинства пациентов выявляется гипертензия. Гипотензия более характерна для расслоения восходящей аорты (20-25%) и развивается вследствие кровопотери (которая иногда сопровождается сердечной недостаточностью) или тампонады.
  • Псевдогипотензия наблюдается при нарушении кровотока по одной или обеим подключичным артериям. При обследовании обнаруживают и документируют неодинаковое на правой и левой руке АД, наличие периферического пульса. Отсутствие либо изменяющийся пульс свидетельствует об увеличении расслаивающей аневризмы.
  • С помощью аускультации можно выявить недостаточность аортального клапана и, временами, шум трения перикарда. Расслаивающая аневризма нисходящей аорты иногда разрывается и истекает в левую плевральную полость, в результате образуется выпот и определяется притупление у основания легкого.
  • Неврологические расстройства возникают вследствие расслоения сонной артерии или ее сдавления (гемиплегия) либо за счет окклюзии спинномозговой артерии.

Методы исследования

Общие методы исследования

  • Электрокардиографические признаки нередко соответствуют норме либо присутствуют определенные изменения (гипертрофия левого желудочка). Целенаправленно дифференцируют со специфическими изменениями, характерными для острого ИМ (нижний ИМ наблюдается, если расслоение затрагивает устье правой венечной артерии).
  • Рентгенография.
  • Анализы крови.

Диагностические методы

  • ЭхоКГ: трансторакальное исследование помогает в определении расширения луковицы аорты, обратного тока крови через аортальный клапан и перикардиапьного выпота/тампонады. Чреспи щеводная эхография — метод выбора, поскольку позволяет лучше оценить восходящую и нисходящую аорту, идентифицировать местоположение разрыва интимы, соотношение мест отхождения венечных артерий и отслоившегося лоскута, а также обеспечивают сведениями о недостаточности клапана аорты. Способ менее приемлем для визуализации дистальной части восходящей аорты и проксимального отдела дуги.
  • МРТ-ангиография считается «золотым стандартом».
  • Спиральная КТ с контрастированием воссоздает трехмерное изображение всех сегментов аорты и прилежащих структур. Истинный и ложный просвет распознают по различному току рентгеноконтрастного вещества, наблюдают места входа и выхода под интимальным лоскутом, а также плевральную и перикардиальную жидкость. Однако метод не может продемонстрировать расхождение створок аортального клапана, что иногда сопровождает расслоение восходящей части аорты.
  • Ангиография с использованием бедренного или подмышечного доступа показывает измененный кровоток в двух просветах, несостоятельность аортального клапана, вовлечение ветвей и место разрыва интимы. Исследование относится к инвазивным, связано с повышенным риском у пациента с исходно высокой вероятностью осложнений. Метод в значительной степени вытеснен KT/MPT и чреспищеводной эхографией.

Выбор диагностического метода

  • Диагноз необходимо подтвердить либо отклонить.
  • Определяют, ограничивается ли расслоение нисходящей аортой либо затрагивает восходящую часть/дугу.
  • Устанавливают протяженность, места входа и выхода и наличие или отсутствие тромба.
  • Выявляют, имеет ли место аортальная недостаточность, вовлечение венечных артерий или выпот в перикарде.
  • По возможности сначала применяют чреспищеводную эхографию. Исследование является безопасным и обеспечивает всей информацией, необходимой для планирования операции.
  • Если названный метод УЗИ недоступен либо его результаты неадекватны, выполняют спиральную КТ с контрастированием.
  • МРТ обычно используют для последующего проведения сканирования.
  • Ангиография редко применяется, но ее результаты имеют ценность, если иные методы не позволяют установить диагноз и/или требуется дополнительная информация об ответвляющихся сосудах.

Состояния, предрасполагающие к развитию расслаивающей аневризмы аорты

  • Гипертензия.
  • Наследственные заболевания сосудов.
  • Воспалительные заболевания сосудов.
  • Травма при резком прекращении движения.
  • Травма грудной клетки.
  • Беременность.
  • Ятрогенные причины: катетеризация, кардиохирургические вмешательства.

Лечение расслаивающей аневризмы аорты

При вовлечении восходящей аорты показаны экстренное хирургическое вмешательство и гипотензивная терапия. Пациенты с расслоением нисходящей аорты сначала получают консервативную терапию со строгим контролем АД. Обнадеживающие результаты показывает эндоваскулярное стентирование.

Стабилизация состояния пациента

  • Если подозревается рассматриваемое заболевание, пациента необходимо перевести в отделение, в котором оснащение для реанимационных мероприятий доступно в полном объеме.
  • Устанавливают венозный доступ с помощью широкопросветных катетеров (например, серый катетер марки Venflon).
  • Берут кровь для развернутого общего анализа крови, определения мочевины и электролитов и проведения перекрестной пробы на совместимость.
  • После подтверждения диагноза или появления сердечно-сосудистых осложнений больного переводят в отделение интенсивной терапии, устанавливают внутриартериальный катетер (в лучевую артерию, если не затронута подключичная артерия, в подобных случаях предпочтение отдают бедренному доступу), центральный венозный катетер и мочевой катетер.
  • Для коррекции АД принимают немедленные меры.
  • Адекватное обезболивание (внутривенно диаморфин 2,5-10 мг и метоклопрамид 10 мг).

План радикального лечения

Зависит от типа расслоения и его влияния на пациента, но сводится к двум основным принципам:

  1. Больные, у которых вовлечена восходящая аорта, подлежат экстренному хирургическому вмешательству и гипотензивной терапии.
  2. Пациенты с расслоением, ограниченным нисходящей аортой, сначала получают консервативное лечение со строгим контролем АД. Тем не менее данные положения в ближайшем будущем могут измениться благодаря обнадеживающим результатам эндоваскулярного стентирования.

Показания и принципы операций

  1. Расслоение восходящей аорты.
  2. Наружный разрыв (гемоперикард, гемоторакс., выпот).
  3. Вовлечение отходящих артерий (ишемия конечностей, почечная недостаточность, инсульт).
  4. Противопоказания к консервативному лечению (побочные реакции, недостаточность левого желудочка).
  5. Прогрессирование (продолжающаяся боль, увеличение гематомы на последующих снимках, исчезновение пульса, шум трения перикарда или аортальная недостаточность).

Целью хирургического лечения является замещение восходящей части аорты, что предупреждает ретроградное расслоение и тампонаду сердца (основная причина смерти). Иногда требуется провести реконструктивное вмешательство на аортальном клапане, при наличии структурных аномалий (бикуспидальный клапан, синдром Марфана) выполняют протезирование.

Показания и принципы консервативной тактики

Консервативное лечение — наиболее предпочтительный метод лечения в случае:

  • неосложненной расслаивающей аневризмы типа В;
  • стабильного изолированного расслоения дуги аорты;
  • хронического (>2 нед) стабильного расслоения типа В.

Лечение всех больных, за исключением лиц с гипотонией, в первую очередь направлено на снижение системного АД и сократимости миокарда. Основная цель — остановить распространение интрамуральной гематомы и предупредить разрыв. Наилучшим критерием считается адекватное устранение боли. Строгий постельный режим в тихом помещении — непременное условие.

Снижение АД:

  • Начинают с использования β-адреноблокаторов (при отсутствии противопоказаний) с целью снижения ЧСС до 60-70 в минуту.
  • После того как достигли урежения пульса, если АД остается высоким, добавляют вазодилататор, такой как натрия нитропруссид. Вазодилататоры в отсутствие β-адреноблокаторов иногда увеличивают сократимость миокарда и скорость повышения (dP/ dt). Теоретически названный эффект способствует распространению расслоения.
  • Для антигипертензивной терапии в дальнейшем используют другие традиционные препараты, относящиеся к блокаторам медленных кальциевых каналов, α-адреноблокаторам и ингибиторам АПФ.
  • Больным с недостаточностью аортального клапана и застойной сердечной недостаточностью не рекомендуется назначать средства, снижающие сократимость миокарда. Для контроля АД у данных пациентов применяют только вазодилататоры. Гипотензия возникает вследствие кровотечения или тампонады сердца.
  • АД восстанавливают с помощью быстрого внутривенного вливания (идеально использовать коллоиды или кровь, но кристаллоиды также могут применяться). Катетер для легочной артерии Свана-Ганца используют для мониторинга давления заклинивания и для контроля объема инфузионной терапии.
  • Если появляются признаки аортальной недостаточности или тампонады, необходимо провести срочную ЭхоКГ и проконсультироваться с хирургами.

Экстренные показания и принципы эндоваскулярных вмешательств

В последнее время появляется все больше сообщений и описаний небольших серий случаев, которые указывают на благоприятные исходы (прогностические и симптоматические) эндоваскулярного стентирования при лечении главным образом расслоений аорты типа В и в меньшей степени типа А.

На основании современных данных эндоваскулярные стенты следует рассматривать как способ изоляции входа в ложный просвет и расширения сдавленного истинного просвета в следующих ситуациях:

  • Нестабильная расслаивающая аневризма аорты типа В.
  • Синдром нарушенной перфузии (проксимальный аортальный стент и/или дистальная фенестрация/стентирование ответвляющихся артерий).
  • Плановое лечение расслоения типа В (в процессе исследования). Тампонада сердца: если состояние пациента относительно стабильное, пункция перикарда может вызвать сердечно-сосудистый коллапс, в связи с чем процедура не рекомендуется. Больного необходимо экстренно доставить в операционную для проведения непосредственного хирургического восстановления. Перикардиоцентез оправдан в случае тампонады и электромеханической диссоциации или выраженной гипотензии.
  • Долгосрочное лечение: должно включать строгий контроль за уровнем АД.

Прогноз

  • Летальность при отсутствии лечения ориентировочно 20-30% в первые сутки и 65-75% за 2 нед.
  • Если расслоение ограничивается нисходящей аортой, краткосрочная выживаемость лучше (до 80%), но приблизительно у 30-50% больных расслоение прогрессирует, несмотря на агрессивную терапию, и появляются показания к операции.
  • Операционная летальность составляет порядка 10-25% и зависит от исходного состояния до начала вмешательства. Послеоперационная 5-летняя прогнозируемая выживаемость составляет вплоть до 75%.

www.sweli.ru

Расслаивающая аневризма аорты

Понятие «расслаивающая аневризма аорты» изначально объединяло в себе сразу два патологических состояния – аневризму (резкое расширение) аорты и расслоение аорты. Раньше они были неотъемлемо связаны между собой, но сегодня известно, что расслоение аорты может возникать и без аневризмы, хотя аневризма зачастую провоцирует расслоение. Но обо всем по порядку.

Одним из наиболее грозных осложнений атеросклероза аорты (крупного магистрального сосуда отходящего непосредственно от сердца) является развитие аневризмы, которая нередко становится причиной расслоения стенки аорты.

Аневризмой  называют резкое расширение аорты, которое формируется в течение многих месяцев или даже лет.  Чаще всего она никак себя не проявляет, и пациенты узнают о её существовании только после случайного ультразвукового исследования. Перед тем как начать рассказывать о расслоении, нужно сказать, что аорта начинается непосредственно от сердца, проходит через всю грудь и живот и заканчивается двумя разветвлениями в области таза. Расслоение из-за аневризмы или без неё может возникнуть на любом участке, следовательно, диагностика и симптомы этого заболевания будут во многом зависеть от её местоположения.

Как возникает расслоение аорты

Ввиду различных стечений обстоятельств и причин (в том числе наличия той же аневризмы), внутренняя стенка аорты надрывается, в этот надрыв устремляется кровь под очень высоким давлением, что приводит к разделению артерии на слои – расслаиванию.  Таким образом,  в месте расслоения стенка аорты резко истончается и возникает риск полного разрыва сосуда, что чревато массивным кровотечением, часто несовместимым с жизнью. Даже если разрыв стенки аорты происходит непосредственно на операционном столе, то шансы на выживание все равно остаются низкими.

Кроме разрыва, может развиваться и другое осложнение — прогрессирующее расслоение аорты от места разрыва вниз, иногда от сердца до нижних конечностей, что приводит к «отключению» от кровоснабжения ряда внутренних органов и конечностей. Такое расслоение даже без развития внутреннего кровотечения может стать фатальным.

Как распознать расслаивающую аневризму грудного или брюшного отдела аорты

Все что описано ранее – это острая ситуация, но иногда расслоение развивается постепенно, в таких случаях его можно диагностировать до того как оно приведет к опасному для жизни обострению.

Основными жалобами пациента с острой расслаивающей аневризмой аорты являются сильнейшие боли в грудной клетке (при расслоении грудной аорты) или боли в животе (при расслоение брюшной аорты).

Боли нередко отдают в спину и плохо купируются даже мощными наркотическими анальгетиками. Терпеть эту боль долго невозможно, поэтому такие пациенты сразу госпитализируются в больницу. Учитывая неопределенности боли и относительно редкую встречаемость данной патологии, о ней думают не всегда, чаще возникает подозрение на инфаркт миокарда или острую хирургическую патологию (кишечная непроходимость, острый панкреатит, перитонит и пр.).

Расслоение  брюшной аорты диагностировать несколько легче, так как вся брюшная аорта доступна для УЗИ, исключение составляют лишь пациенты с выраженным ожирением и имеющие сильное вздутие кишечника на момент обследования. При больших размерах расширение брюшной аорты можно почувствовать даже при обычной пальпации (прощупывании) живота.

А вот при расслоении грудной аорты, нередко по данным ЭКГ и УЗИ сердца и аорты какие-либо отклонения полностью отсутствуют — УЗИ «видит» только восходящий отдел аорты, если аневризма расположена ниже, то УЗИ не информативно. Иногда подтвердить диагноз можно только посредством томографии с контрастированием (которая доступна не повсеместно и мало где в круглосуточном режиме).  Для диагностики также используют внутрисосудистую ангиографию, но при ее проведении есть риск разрыва и так истонченной аорты, поэтому она используется реже и с осторожностью, и опять же, центры, проводящие такую диагностику в срочном порядке можно пересчитать по пальцам.

Все это делает диагностику расслаивающей аневризмы аорты порой очень затруднительной и драгоценное время оказывается утерянным.

Лечение

В острых ситуациях лечение заключается в снижении АД до максимально низкого уровня в идеале до 90/60 мм рт.ст., что замедлит или остановит дальнейшее расслоение аорты. Также важно устранить болевой синдром. После стабилизации ситуации обычно необходимо сложное и дорогостоящее хирургическое вмешательство.

Ситуацию осложняет  то факт, что в странах СНГ не все аневризмы берутся оперировать, а в некоторых сложных случаях даже ведущие зарубежные центры не способны помочь  больному. Именно поэтому расслаивающая аневризма аорты является очень коварным и грозным заболеванием, летальность при котором гораздо выше, чем при инфаркте миокарда.

Тем не менее, в ряде случаев если медикаментозными методами расслоение остановлено и нет осложнений, то операция может быть и не показана, по крайней мере в срочном порядке. В таком случае основная тактика терапии – это снижение артериального давления настолько низко, насколько пациент сможет переносить, идеально до 90/60 мм рт.ст. более низкое давление не дает большей защиты, но ограничивает активность пациентов и может вызвать нарушение кровоснабжения органов.

Как распознать проблему заблаговременно

Расслаивающую аневризму аорты не всегда можно заподозрить даже при регулярном обследовании. Это связано с ее бессимптомным течением (в ряде случаев) и особенностью расположения грудного отдела аорты (за сердцем), что не позволяет исследовать её на всем протяжении обычными методами. А проводить ежегодно всем подряд томографию органов грудной клетки с контрастированием без оснований нецелесообразно ввиду большой лучевой нагрузки и риска осложнений, в том числе аллергии и токсического влияния контраста на почки.

Если же пациенту уже известно о таком провоцирующем факторе как существование аневризмы аорты, то он должен знать все о своем состоянии: если показана операция, то её не стоит откладывать; если врачи говорят что сейчас необходимо только наблюдение, то больной должен знать каким образом наблюдаться; когда нужно прийти к хирургу для консультации, а когда «бежать» для лечения.

Тем не менее, приходиться констатировать, что в ряде случаев возникновение расслаивающей аневризмой аорты (расслоения аорты) является волей судьбы, от которой никто не застрахован. Важно знать о том, что основными жалобами заболевания является пекущая боль за грудиной или в животе, различной интенсивности отдающая в спину, возникающая на фоне повышения артериального давления. При наличии таких жалоб пациентов обязательно обследуют для исключения аневризмы аорты и её расслоения. Конечно эти жалобы не достоверный признак аневризмы, но и игнорировать их опасно!

libemed.ru

Аневризма брюшной аорты - причины, симптомы, диагностика и лечение

Аневризма брюшной аорты – патологическое расширение брюшной части аорты в виде выпячивания ее стенки на участке от XII грудного до IV—V поясничного позвонка. В кардиологии и ангиохирургии на долю аневризм брюшной аорты приходится до 95% всех аневризматических изменений сосудов. Среди мужчин старше 60 лет аневризма брюшной аорты диагностируется в 2-5% случаев. Несмотря на возможное бессимптомное течение, аневризма брюшной аорты склонна к прогрессированию; в среднем ее диаметр увеличивается на 10% в год, что нередко приводит к истончению и разрыву аневризмы с летальным исходом. В списке наиболее частых причин смерти аневризма брюшной аорты занимает 15 место.

Классификация аневризмы брюшной аорты

Наибольшую клиническую ценность представляет анатомическая классификация аневризм брюшной аорты, согласно которой выделяют инфраренальные аневризмы, расположенные ниже отхождения почечных артерий (95%) и супраренальные с локализацией выше почечных артерий.

По форме выпячивания стенки сосуда различают мешотчатые, диффузные веретенообразные и расслаивающиеся аневризмы брюшной аорты; по строению стенки – истинные и ложные аневризмы.

С учетом этиологических факторов аневризмы брюшной аорты подразделяются на врожденные и приобретенные. Последние могут иметь невоспалительную этиологию (атеросклеротическую, травматическую) и воспалительную (инфекционную, сифилитическую, инфекционно-аллергическую).

По варианту клинического течения аневризма брюшной аорты бывает неосложненной и осложненной (расслаивающейся, разорвавшейся, тромбированной). Диаметр аневризмы брюшной аорты позволяет говорить о малой (3-5 см), средней (5-7 см), большой (свыше 7 см) и гигантской аневризме (с диаметром в 8-10 раз выше диаметра инфраренального отдела аорты).

По признаку распространенности А.А. Покров­ский и соавт. различают 4 типа аневризмы брюшной аорты:

  • I – инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности дистальным и проксимальным перешейком;
  • II - инфраренальная аневризма с достаточным по протяженности проксимальным перешейком; распространяется до бифуркации аорты;
  • III - инфраренальная аневризма с вовлечением бифуркации аорты и подвздошных артерий;
  • IV – инфра- и супраренальная (тотальная) аневризма брюшной аорты.

Причины аневризмы брюшной аорты

По данным исследований, основным этиологическим фактором аневризм аорты (аневризмы дуги аорты, аневризмы грудной аорты, аневризмы брюшной аорты) является атеросклероз. В структуре причин приобретенных аневризм аорты на его долю приходится 80-90% случаев заболевания.

Более редкое приобретенное происхождение аневризм брюшной аорты связно с воспалительными процессами: неспецифическим аортоартериитом, специфическими поражениями сосудов при сифилисе, туберкулезе, сальмонеллезе, микоплазмозе, ревматизме.

Предпосылкой последующего формирования аневризмы брюшной аорты может являться фиброзно-мышечная дисплазия - врожденная неполноценность аортальной стенки.

Бурное развитие сосудистой хирургии в последние десятилетия привело к увеличению числа ятрогенных аневризм брюшной аорты, связанных с техническими погрешностями при выполнении ангиографии, реконструктивных операций (дилатации/стентирования аорты, тромбоэмболэктомии, протезирования). Закрытые повреждения брюшной полости или позвоночника могу способствовать возникновению травматических аневризм брюшной аорты.

Около 75% пациентов с аневризмой брюшной аорты составляют курильщики; при этом риск развития аневризмы увеличивается пропорционально стажу курения и количеству ежедневного выкуриваемых сигарет. Возраст старше 60 лет, мужской пол и наличие аналогичных проблем у членов семьи повышают риск образования аневризмы брюшной аорты в 5-6 раз.

Вероятность разрыва аневризмы брюшной аорты выше у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хроническими заболеваниями легких. Кроме этого, имеет значение форма и размер аневризматического мешка. Доказано, что асимметричные аневризмы более подвержены разрыву, чем симметричные, а при диаметре аневризмы более 9 см смертность от разрыва аневризматического мешка и внутрибрюшного кровотечения достигает 75%.

Патогенез аневризмы брюшной аорты

В развитии аневризмы брюшной аорты играют роль воспалительные и дегенеративные атеросклеротические процессы в стенке аорты.

Воспалительная реакция в стенке аорты возникает как иммунный ответ на внедрение неизвестного антигена. При этом развивается инфильтрация аортальной стенки макрофагами, В- и Т-лимфоцитами, усиливается продукция цитокинов, повышается протеолитическая активность. Каскад этих реакций, в свою очередь, приводит к деградации экстрацеллюлярного матрикса в среднем слое оболочки аорты, что проявляется в увеличении содержания коллагена и уменьшении эластина. На месте гладкомышечных клеток и эластических мембран формируются кистоподобные полости, вследствие чего прочность стенки аорты снижается.

Воспалительные и дегенеративные изменения сопровождаются утолщением стенок аневризматического мешка, возникновением интенсивного перианевризматического и постаневризматического фиброза, сращением и вовлечением окружающих аневризму органов в воспалительный процесс.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

При неосложненном течении аневризмы брюшной аорты субъективные симптомы заболевания отсутствуют. В этих случаях аневризма может быть диагностирована случайно при пальпации живота, проведении УЗИ, рентгенографии брюшной полости, диагностической лапароскопии по поводу другой абдоминальной патологии.

Наиболее типичными клиническими проявлениями аневризмы брюшной аорты служат постоянные или периодические ноющие, тупые боли в мезогастрии или левой половине живота, что связано с давлением растущей аневризмы на нервные корешки и сплетения в ретроперитонеальном пространстве. Боли нередко иррадиируют в поясничную, крестцовую или паховую область. Иногда боли имеют настолько интенсивный характер, что для их купирования требуется назначение анальгетиков. Болевой синдром может быть расценен как приступ почечной колики, острого панкреатита или радикулита.

Часть больных в отсутствие болей отмечает чувство тяжести, распирания в животе или усиленную пульсацию. Вследствие механического сдавления аневризмой брюшной аорты желудка и 12-перстной кишки может возникать тошнота, отрыжка, рвота, метеоризм, запоры.

Урологический синдром при аневризме брюшной аорты может быть обусловлен компрессией мочеточника, смещением почки и проявляется гематурией, дизурическими расстройствами. В некоторых случаях сдавление тестикулярных вен и артерий сопровождается развитием болевого симптомокомплекса в яичках и варикоцеле.

Ишиорадикулярный симптомокомплекс связан с компрессией нервных корешков спинного мозга или позвонков. Он характеризуется болями в пояснице, чувствительными и двигательными расстройствами в нижних конечностях.

При аневризме брюшной аорты может развиваться хроническая ишемия нижних конечностей, протекающая с явлениями перемежающейся хромоты, трофическими нарушениями.

Изолированная расслаивающаяся аневризма брюшной аорты встречается крайне редко; чаще она является продолжением расслоения грудного отдела аорты.

Симптомы разрыва аневризмы

Разрыв аневризмы брюшной аорты сопровождается клиникой острого живота и в относительно короткие сроки может привести к трагическому исходу.

Симптомокомплекс разрыва брюшной аорты сопровождается характерной триадой: болью в животе и поясничной области, коллапсом, усиленной пульсацией в брюшной полости.

Особенности клиники разрыва аневризмы брюшной аорты определяются направлением разрыва (в забрюшинное пространство, свободную брюшную полость, нижнюю полую вену, 12-перстную кишку, мочевой пузырь).

Забрюшинный разрыв аневризмы брюшной аорты характеризуется болевым синд­ромом постоянного характера. При распространении забрюшинной гематомы в область малого таза отмечается иррадиация болей в бедро, пах, промежность. Высокое расположение гематомы может симулировать кардиальные боли. Количество излившейся в свободную брюшную полость крови при забрюшинном разрыве аневризмы, как правило, невелико – около 200 мл.

При внутрибрюшинной локализации разрыва аневризмы брюшной аорты развивается клиника массивного гемоперитонеума: быстро нарастают явления геморрагического шока - резкая бледность кожных покровов, холодный пот, слабость, нитевидный, частый пульс, гипотония. Отмечается резкое вздутие и болезненность живота во всех отделах, разлитой симптом Щеткина-Блюмберга. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Леталь­ный исход при данном типе разрыва аневризмы брюшной аорты наступает очень быстро.

Прорыв аневризмы брюшной аорты в нижнюю полую вену сопровождается слабостью, одышкой, тахикардией; типичны отеки нижних конечностей. К локальным симптомам относятся боли в животе и пояснице, пульсирующее образование в животе, над которым выслушивается систоло-диастолический шум. Указанные симптомы нарастают постепенно, приводя к тяжелой форме сердечной недостаточности.

При разрыве аневризмы брюшной аорты в 12-перстную кишку развивается клиника профузного желудочно-кишечного кровоте­чения с внезапным коллапсом, кровавой рвотой, меленой. В диагностическом плане данный вариант разрыва сложно отличить от желудочно-кишечных кровотечений другой этиологии.

Диагностика аневризмы брюшной аорты

В ряде случаев заподозрить наличие аневризмы брюшной аорты позволяет общий осмотр, пальпация и аускультация живота. Для выявления семейных форм аневризмы брюшной аорты необходимо собрать тщательный анамнез.

При обследовании худощавых пациентов в положении лежа может определяться усиленная пульсация аневризмы через переднюю брюшную стенку. При пальпации в верхней части живота слева выявляется безболезненное пульсирующее плотноэластическое образование. При аускультации над аневризмой брюшной аорты выслушивается систолический шум.

Наиболее доступным методом диагностики аневризмы брюшной аорты служит обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая визуализировать тень аневризмы и кальциноз ее стенок. В настоящее время в ангиологии широко используется УЗДГ, дуплексное сканирование брюшной аорты и ее ветвей. Точность ультразвукового выявления аневризмы брюшной аорты приближается к 100%. С помощью УЗИ определяется состояние стенки аорты, распространенность и локализация аневризмы, место разрыва.

КТ или МСКТ брюшного отдела аорты позволяет получить изображение просвета аневризмы, кальциноза, расслоения, внутримешкового тромбоза; выявить угрозу разрыва или свершившийся разрыв.

Кроме указанных методов, в диагностике аневризмы брюшной аорты применяются аортография, внутривенная урография, диагностическая лапароскопия.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Выявление аневризмы брюшной аорты служит абсолютным показанием к хирургическому лечению. Радикальным типом операции является резекция аневризмы брюшной аорты с последующим замещением резецированного участка гомотрансплантатом. Операция выполняется через лапаротомический разрез. При вовлечении в аневризму под­вздошных артерий показано бифуркационное аорто-подвздошное протезирование. Средняя летальность при открытой операции составляет 3,8-8,2%.

Противопоказания к плановой операции служат недавний (менее 1 месяца) инфаркт миокарда, ОНМК (до 6 недель), тяжелая сердечно-легочная недостаточность, почечная недостаточность, распространенное окклюзирующее поражение подвздошных и бедренных артерий. При надрыве или разрыве аневризмы брюшной аорты резекция выполняется по жизненным показаниям.

К современным малотравматичным методам хирургии аневризмы брюшной аорты относится эндопротезирование аорты с помощью имплантируемого стент-графта. Хирургическая процедура выполняется в рентген-операционной через небольшой разрез в бедренной артерии; ход операции контролируется рентгенотелевидением. Установка стент-графта позволяет изолировать аневризматический мешок, предотвратив тем самым возможность его разрыва, и одновременно создает новый канал для кровотока. Преимуществами эндоваскулярного вмешательства являются минимальная травматичность, меньший риск развития послеоперационных осложнений, быстрое восстановление. Однако, по данным литературы, в 10 % случаев отмечается дистальная миграция эндоваскулярных стентов.

Прогноз и профилактика аневризмы брюшной аорты

Аневризма брюшной аорты – коварная и непредсказуемая сосудистая патология. Вероятность летального исхода от разрыва аневризмы больших размеров составляет более 75%. При этом от 30 до 50% пациентов погибает еще на догоспитальном этапе.

В последние годы в кардиохирургии наблюдается заметный прогресс в диагностике и лечении аневризмы брюшной аорты: уменьшилось число диагностических ошибок, расширился контингент больных, подлежащих хирургическому лечению. Прежде всего, это связано с применением современных визуализирующих исследований и внедрением в практику эндопротезирования аневризмы аорты.

Для предотвращения потенциальной угрозы аневризмы брюшной аорты, лица, страдающие атеросклерозом или имеющие семейный анамнез по данному заболеванию, должны проходить регулярные обследования. Важную роль играет отказ от нездоровых привычек (курения). Пациенты, перенесшие оперативное вмешательство по поводу аневризмы брюшной аорты, нуждаются в наблюдении сосудистого хирурга, регулярном прохождении УЗИ и КТ.

www.krasotaimedicina.ru

Расслаивающие аневризмы грудной аорты | EUROLAB

Расслаивающие аневризмы грудной аорты выделяются в особый вид аневризм. Он характеризуется расслоением собственной стенки аорты на различном протяжении с образованием двух каналов для кровотока. По данным ряда авторов, расслаивающие аневризмы наблюдаются в 0,3% всех аутопсий.

Расслаивающие аневризмы грудной аорты чаще образуются при атеросклеротическом изменении стенки аорты у больных с сопутствующей артериальной гипертензией или у молодых больных при кистозном медионекрозе и синдроме Марфана, у беременных женщин.

При надрыве измененной интимы сначала образуется внутристеночная гематома, затем расслаивающая аневризма. Расслоение идет по средней оболочке, обычно дегенеративно измененной. Ложный просвет обычно значительно сдавливает истинный просвет аорты, особенно в нисходящем грудном отделе. Более половины разрывов интимы в восходящем отделе аорты происходит на расстоянии 2 см от аортального клапана, расслоение может распространяться не только в дистальном, но и в проксимальном направлении, вплоть до фиброзного кольца аорты. В восходящей аорте расслоение обычно происходит по правой и задней стенке, при распространении на дугу вовлекается задняя и верхняя стенки, а в нисходящей и брюшной аорте - задняя и левая, так что обычно поражается левая почечная и левая подвздошная артерия. В нисходящем отделе аорты, если нет второй фенестрации (прорыва ложного канала в истинный просвет аорты), обычно наблюдается частичный тромбоз ложного просвета. Если в дистальном отделе аорты имеется фенестрация, то тромбоза ложного канала может не быть, и аорта имеет форму двустволки.

De Bakey классифицирует расслаивающие аневризмы в зависимости от локализации начала расслоения и его протяженности на три типа. При I типе расслоение начиается в восходящем отделе аорты и распространяется на грудной и брюшной отделы. При II типе расслоение возникает и ограничивается восходящим отделом аорты. При III типе расслоение появляется в начале нисходящего отдела аорты и может захватывать брюшной сегмент аорты. Почти в 80% случаев расслоение начинается в восходящей аорте и лишь в 20% -в нисходящей аорте.

Характеристика II типа расслаивающей аневризмы ясна. При I и III типе очень важно, какой отдел аорты вовлечен в аневризму: только ли грудной или вместе с ним и брюшной сегмент.

Клиническая картина 

В клиническом течении расслаивающей аневризмы можно выделить два этапа. Первый этап соответствует разрыву интимы аорты и образованию внутристеночной гематомы и началу расслоения. Второй этап характеризуется полным разрывом стенки аорты с последующим кровотечением.

На первом этапе развития расслаивающей аневризмы возможны 3 формы течения: острая, ведущая к смерти в течение нескольких часов или 1-2 дней; подострая, когда заболевание протекает несколько дней или 2-4 нед; хроническая, когда время процесса определяется месяцами

По статистическим данным с расслаивающими аневризмами 21% больных погибли в течение первых 24 ч, т. е. у них имелась острая форма заболевания.

Только 26% больных имели хроническую форму и жили дольше 2 нед. В течение первых двух дней умирают до месяца умирают 83% больных.

Наиболее часто смерть наступает от массивного кровотечения из-за прорыва аневризмы в плевральную полость или в связи с тампонадой сердца из-за прорыва аневризмы в полость перикарда. Последний вариант встречается в 66% расслаивающих аневризм восходящей аорты.

Расслаивающие аневризмы в 2-3 раза чаще наблюдаются у мужчин, особенно часто в возрасте от 40 до 50 лет. Приблизительно 80% больных имели или имеют повышенное АД.

Для острой формы расслаивающей аневризмы характерны жесточайшие боли за грудиной, в спине или эпигастральной области, редко иррадиирующие в шею и верхние конечности. Сильная внезапная боль, которая то затихает, а то вновь появляется, может указывать на дальнейшее расслоение и фатальный прорыв аневризмы в перикард или плевральную полость. Как правило, в первый момент развития аневризмы у больных повышается АД, а затем оно снижается. Такое начало заболевания дает основание заподозрить у большинства больных острый инфаркт миокарда. Боль может быть мигрирующей, волнообразной, постепенно распространяться по спине, вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты). Больные находятся в состоянии двигательного беспокойства. При I и II типах расслаивающей аневризмы может остро развиться аортальная недостаточность с низким диастолическим АД, систолодиастолическим шумом над аортой, быстро прогрессирующей сердечной недостаточностью. У некоторых больных выявляется асимметрия пульса на верхних или нижних конечностях, могут возникнуть гемипарезы, параплегии или инсульт.

Диагностика 

Очень важные сведения дают динамическое рентгенологическое исследование, которое выявляет увеличение средостения, тени аорты, иногда гемоторакс, и эхокардиография, выявляющая расслоение восходящей аорты.

Для дифференциальной диагностики очень важно, что сильнейшие боли при расслаивающей аневризме не снимаются морфином, имеют мигрирующий, волнообразный характер. На ЭКГ чаще нет признаков инфаркта, хотя могут быть симптомы коронарной недостаточности. Появление аортальной недостаточности, возникновение шумов, наличие асимметрии пульса и АД на верхних конечностях, неврологические симптомы - все это заставляет заподозрить расслаивающую аневризму аорты. В этих условиях рентгенограмму и эхокардиограмму следует снять у больного в постели.

Для точной диагностики больным показана аортография с визуализацией всей грудной и брюшной аорты, однако некоторые авторы считают возможным оперировать острые расслаивающие аневризмы и без аортографии.

Хроническая форма расслаивающей аневризмы характеризуется в первую очередь картиной острого расслоения в анамнезе. При выслушивании сердца можно обнаружить систолический или систолодиастолический шум над аортой при I и II типах расслаивающей аневризмы, а при III типе - систолический шум.

Диагноз можно уточнить при помощи аортографии по методике Сельдингера. При аортографии основным признаком расслаивающей аневризмы является двойной контур аорты. Истинный просвет аорты всегда узкий и чаще расположен медиально. Ложный просвет большой, неравномерно расширен.

Лечение

Для лечения применяли арфонад, резерпин, обзидан и гуанетидин, т. е. препараты, угнетающие сократимость миокарда и снижающие АД.

В остром периоде необходимо снять боль, а после того, как больной выведен из шока, целесообразно поддерживать АД на уровне 100-140 мм рт. ст., если нет ишемии мозга, сердца и почек.

Для лечения используют бета-блокаторы, гипотензивные и обезболивающие препараты. Больной должен находиться в реанимационном отделении, а после снятия болей и снижения АД его нужно перевести в сердечнососудистое отделение. В острой фазе операция производится при невозможности снизить АД или снять боли, при появлении аортальной недостаточности, в случае прогрессирования расслоения (сохранение болей), при компрессии жизненно важных ветвей аорты (сонные, верхняя брыжеечная, почечные, подвздошные артерии), наличии крови в плевральной полости или перикарде. Еще одним показанием к операции является образование мешковидных аневризм.

При стабильной гемодинамике и отсутствии указанных осложнений оперативное лечение лучше проводить через 4-8 нед от начала острого расслоения.

Хирургическое лечение расслаивающих аневризм I и II типа возможно только в условиях искусственного кровообращения. Принципиально выделяют два варианта операции: резекцию со сшиванием обеих стенок аорты с последующим анастомозом конец в конец и резекцию с протезированием сегмента аорты.

Из 80 оперированных больных с расслаивающей аневризмой у 70% было произведено протезирование аортального клапана, у 83% выполнено протезирование восходящей аорты и только у 17% операцию ограничили сшиванием стенок и наложением первичного анастомоза.

В некоторых случаях расслоение восходящей аорты идет до фиброзного кольца, тогда при протезировании приходится предварительно сшивать стенки аорты. Однако если расслоение переходит на устья коронарных артерий, то необходима их реплантация или аутовенозное аорто-коронарное шунтирование.

При III типе расслаивающей аневризмы операцию можно выполнять с частичным искусственным кровообращением. под гипотермией.

В послеоперациенном периоде необходимо продолжать гипотензивную терапию, чтобы удерживать АД на нормальном уровне.

Летальность составила при оперативном лечении острых аневризм 25%, а при лечении хронических аневризм - 17%. Отдаленные результаты, учитывая высокую летальность при консервативном лечении, следует признать хорошими. Оперированные больные нуждаются в диспансерном наблюдении. Показана гипотензивная терапия. После успешной операции все больные могут вернуться к обычной жизни и сохранить трудоспособность.

www.eurolab.ua