Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, причины, лечение. Грыжи диафрагмы

Грыжа диафрагмы симптомы и лечение

Грыжа диафрагмы — это перемещение брюшных органов в грудную полость через врожденные или приобретенные дефекты. Патология, которую мы сейчас рассмотрим, бывает врожденной, приобретенной и травматической.

Грыжи диафрагмы разных типов и их симптомы

Симптомы ложной грыжи диафрагмы

Ложные грыжи не имеют брюшинного грыжевого мешка. Их разделяют на врожденные и приобретенные. Врожденные - образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Значительно чаще встречаются грыжи ложного типа, травматически приобретенные. Они возникают при ранениях диафрагмы и внутренних органов, а также при изолированных разрывах диафрагмы размером 2—3 см и более как в сухожильной, так и в мышечной ее частях.

Признаки грыжи диафрагмы истинного типа

Истинные грыжи имеют грыжевой мешок, покрывающий выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через существующие отверстия:

через грудинно -реберное пространство (парастернальные грыжи диафрагмы — Ларрея, Морганьи)

или непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа),

грыжа диафрагмы Бохдалека — через пояснич-но-реберное пространство.

Содержимым грыжевого мешка как при приобретенной, так и при врожденной грыже диафрагмы могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления и осложнением лечения грыжи диафрагмы.

Клинические проявления грыжи диафрагмы

Степень выраженности болезни зависит от вида и анатомических особенностей перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Некоторые ложные грыжи (пролапс) могут протекать бессимптомно. В других случаях признаки болезни можно условно разделить на желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие.

Больные жалуются на:

чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях,

одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи;

часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи,

усиление одышки в горизонтальном положении.

После еды бывает рвота принятой пищей.

При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

При ущемлении грыжи диафрагмы возникают резкие приступообразные боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области и симптомы острой кишечной непроходимости. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи этой локализации выделяют в отдельную группу, так как они имеют ряд особенностей. Заболевания пищевода представлены довольно значительным числом нозологических форм, но главенствующее по частоте место среди них занимает грыжа диафрагмы именно этого типа. Еще 2—3 десятилетия назад она была мало известна врачам, и лишь затем выяснились ее высокая распространенность и немалая клиническая весомость.

Клинико-морфологические признаки грыжи

Клинико-морфологические признаки болезни этого типа представлены расширением пищеводного отверстия диафрагмы с пролабированием абдоминального отрезка пищевода, а большей частью и тех или иных участков желудка в грудную полость. В результате этого нарушается запирательный механизм кардии и развивается гастроэзофагеальный рефлюкс.

Регургитируемое в пищевод желудочное, а иногда и дуоденальное содержимое вызывает повреждение и воспаление не адаптированной к такому воздействию слизистой оболочки пищевода. Возникает рефлюкс-эзофагит. Воспалительный процесс при грыже диафрагмы этого типа преимущественно локализуется в дистальной части пищевода, обычно ограничиваясь слизистой оболочкой, но подчас распространяется на более глубокие слои его тканей. Следствием является развитие изъязвлений и рубцовых сужений пищевода.

Помимо того, возникающая при грыже диафрагмы механическая травматизация в грыжевых воротах ведет к гастроэзофагеальной дискинезии с преобладанием спастического компонента. Однако рефлюкс-эзофагит часто может протекать и со снижением моторной активности пищевода, замедленным его опорожнением от регургитированного содержимого.

Хиатусная грыжа диафрагмы и ее симптоматика

Касаясь особенностей течения хиатусной грыжи диафрагмы, отметим, что она не обязательно получает клинически манифестантное отображение и, особенно у стариков, часто оказывается неожиданной находкой при рентгенологическом или эндоскопическом исследовании. Если же она проявляется отчетливой симптоматикой, то последняя большей частью обусловлена рефлюкс-эзофагитом. Он характеризуется подчас мучительной изжогой, отрыжкой, дис- и одинофагией.

Клинико-морфологические симптомы хиатусной грыжи диафрагмы

Другим кардинальным симптомом грыжи этого типа служат эпигастральные боли. Они отчасти связаны со сдавлением пролабируемых отделов желудка в грыжевых воротах, что провоцирует регионарные гастро- и эзофагоспазмы. Немалую роль в развитии симптомов грыжи играет и рефлюкс-эзофагит. Он, с одной стороны, повышает склонность к эзофагоспазму, а с другой — способствует усилению на последний болевой реакции, которая может вызываться также растяжением пищевода регургитируемыми содержимым и газом.

Сказанным определяются главные направления лечения болезни. В зависимости от преобладающей симптомов грыжи лечение должно быть направлено на устранение рефлюкс-эзофагита или преимущественно на противодействие гастроэзо-фагеальной дискинезии.

В силу общности конституциональных, возрастных и обменных (ожирение) предпосылок грыжа диафрагмы нередко совмещается со стенокардией, холелитиазом, дивертикулезом кишечника.

Диагностика грыжи диафрагмы

Заподозрить грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения.

Характерны также западение живота при больших длительно существующих грыжах, притупление или тимпанит над соответствующей половиной грудной клетки, меняющие интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника. При аускультации при грыжы диафрагмы выслушиваются перистальтические шумы кишечника или шум плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов. Отмечается смешение тупости средостения в непораженную сторону.

Рентенография и томография в диагностике рыжи диафрагмы

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании и более информативной компьютерной томографии. При выпадении желудка в плевральную полость виден большой горизонтальный уровень жидкости в левой половине грудной клетки. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании пищеварительного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). Некоторым больным с симптомами грыжи диафрагмы для уточнения диагноза целесообразно произвести торакоскопию или наложить пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Особенности лечения грыжи диафрагмы

В связи с возможностью ущемления грыжи показана операция, как единственный эффективный метод лечения грыжи.

Хирургические методы удаления грыжи диафрагмы

При правосторонней локализации грыжи диафрагмы операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье;

При парастернальных грыжах лучшим доступом является верхняя срединная лапаротомия;

При левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом-восьмом межреберьях.

Данная проблема может возникнуть абсолютно в любом возрасте и при первом симптоме грыжи лучше всего обратится к врачу, чтобы пройти полное обследование и назначить лечение.

При некоторых осложнениях возможно возникновение ущемлений, воспалений флагмана грыжи или воспаления грыжевых мешков. Если происходит образование больших грыж, может возникнуть непроходимость кишечника в самом грыжевом мешке. Если началось ущемление грыжи диафрагмы возможно нарушение кровообращения в выпяченных органах, с последующим возникновением некроза.

Ход операции при грыже диафрагмы

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме перемещенные органы низводят в брюшную полость и ушивают грыжевые ворота (дефект в диафрагме) отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта диафрагмы его закрывают синтетической сеткой (лавсан, тефлон и др.).

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) перемещенные органы низводят из грудной полости, выворачивают грыжевой мешок и отсекают его у шейки. Накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных грыжах выполняют трансторакальный доступ. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавшего органа его вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

www.astromeridian.ru

Симптомы диафрагмальной грыжи: признаки патологии пищеводного отверстия

О диафрагмальной грыже речь идет тогда, когда в диафрагме образуются отверстия, через которые внутренние органы, расположенные в брюшине, перемещаются в грудную полость. Выпячивания могут происходить и в области естественных диафрагмальных отверстий. Существует несколько видов подобных грыж, однако наиболее распространены грыжевые изменения пищеводного отверстия диафрагмы.

Содержание:

Когда происходит выпячивание пищевода через пищеводное отверстие диафрагмы, речь идет об очень серьезном заболевании, нуждающемся в безотлагательном лечении. Выпячиваться также может и часть желудка, расположенная ближе всего к диафрагме.

структура патологии

Что приводит к диафрагмальной грыже?

Причинами развития такого недуга являются следующие обстоятельства:

беременность;
роды, прошедшие в тяжелой форме;
частые запоры;
заболевания дыхательной системы, носящие хронический характер и сопровождающиеся постоянным кашлем;
физический труд, предполагающий систематические нагрузки большой интенсивности;
излишний вес;

получение той или иной травмы в области диафрагмы;
слабость соединительной ткани, обусловленная генетическими факторами;
старение организма (чаще всего грыжи диафрагмы характерны для людей после 50 лет).

Достаточно часто во время обследования пищевода и желудка может обнаружиться диафрагмальная грыжа, которая протекает в скрытой форме и не проявляется практически никакими симптомами. Именно поэтому диагностировать это заболевание не всегда удается на начальной стадии.

Зачастую такие признаки, как сердечные боли и тахикардия, заставляют даже специалистов полагать, что пациенту необходимо наблюдаться у кардиолога.

Как же вовремя распознать диафрагмальную грыжу, чтобы начать своевременное лечение? Поговорим подробнее обо всех симптомах, совокупность которых указывает на данное заболевание.

Болезненные ощущения

Диафрагмальная грыжа в первую очередь проявляется болью в подреберье, которая переходит на область пищевода. В отдельных случаях болезненные ощущения могут распространяться на спину, а конкретнее, на область между лопатками. Опоясывающая боль часто может стать причиной постановки неправильного диагноза, например, панкреатита.

Иногда болезненные ощущения могут локализоваться в сердечной области. Это очень часто вызывает подозрения о всевозможных заболеваниях сердца. В то же время, даже если у вас диагностировали ишемическую болезнь сердца, необходимо провериться на предмет диафрагмальной грыжи. Ведь для некоторых людей, особенно тех, кто достиг пожилого возраста, эти две болезни неотделимы друг от друга.

боли возникают в области груди

Для того, чтобы понять, что боли, которые вас беспокоят, вызывает именно скользящая грыжа желудка, нужно обратить внимание на следующие моменты:

Неприятные ощущения очень часто отмечаются после приема пищи, при каком-либо физическом напряжении, а также во время кашля и метеоризма. Боль усиливается в лежачем положении, а также при наклоне вперед.
Интенсивность болевых ощущений снижается после того, как человек примет вертикальное положение, сделает глубокий вдох или же выпьет средство, содержащее щелочь. Употребление воды также уменьшает боль. Кроме этого, облегчить состояние могут рвота или отрыжка.
Обычно боль носит умеренный и притупленный характер. Очень редко человек начинает страдать от сильного болевого синдрома.
Если же вы заметили, что боль стала более интенсивной и жгучей, то это свидетельствует об осложнениях диафрагмальной грыжи. Например, это может быть солярит либо эпигастрит. Дополнительными симптомами таких осложнений являются боли, которые усиливаются при нажатии в области грудины. А вот при наклоне вперед такая боль ослабевает. В то же время, употребление пищи на характере болевых ощущений никак не сказывается.

детей нельзя оставлять без внимания

Проблемы с системой пищеварения

Помимо болевых ощущений, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может сопровождаться многочисленными симптомами нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта. К ним относятся следующие нежелательные проявления:

Отрыжка, которая обычно возникает после приема пищи и характеризуется горьковато-кислым привкусом. Это обусловлено кислой средой в желудке, а также присутствием в отрыжке желчи. Степень выраженности отрыжки может быть различной. Это зависит от степени тяжести заболевания. Кроме того, иногда возможно отрыжка воздухом.
В лежачем положении обычно в ночное время может происходить срыгивание едой, которую недавно употреблял больной, или желудочной кислотой. Отличием данного симптома от рвоты является то, что перед его возникновением не наблюдается приступов тошноты. Поэтому во время сна такое срыгивание может пройти незаметно для человека, тем более, если он рефлекторно проглотил срыгнутую массу. Данный признак обусловлен излишней сокращаемостью пищевода. Ни в коем случае нельзя оставлять без внимания постоянное срыгивание у детей до трех лет.
Во время еды можно ощутить, что пища проходит по пищеводу с трудом. Такое недомогание называется дисфагией и носит периодический характер. При этом плохая проходимость обычно свойственна еде, имеющей жидкую или полужидкую консистенцию, а как твердая пища проходит по пищеводу практически беспрепятственно. Если же дисфагия начала проявляться постоянно, то необходимо срочно пройти полное обследование. Ведь очень часто это является признаком серьезных осложнений: от ущемления грыжи и язвы пищевода до онкологического поражения этой части пищеварительного тракта.
Во время глотания ощущается боль в том случае, если уже развилось такое осложнение, как рефлекс-эзофагит.
Постоянные приступы изжоги являются одним из главных признаков диафрагмальной грыжи. Обычно это недомогание проявляется после еды, а также когда человек находится в горизонтальном положении. Ночью изжога может беспокоить особенно сильно.
У некоторых пациентов в редких случаях может наблюдаться икота. При этом важно учитывать ее продолжительность. Так, икота, не прекращающаяся на протяжении нескольких часов, наверняка будет указывать на грыжу диафрагмы. При тяжелой форме заболевания икота может изнурять человека в течение нескольких суток.

боли постоянны

Анемия

Данный синдром является самым показательным в диагностировании диафрагмальной грыжи. Анемия, возникающая на фоне всего этого, носит железодефицитный характер и проявляется следующими симптомами:

бледность и сухость кожных и слизистых покровов;
частые головокружения;
состояние общего недомогания, слабость;
изменения ногтевых пластинок, носящие трофический характер;
негативные изменения вкусовых ощущений, а также обоняния;
недостаток железа в крови;
низкий гемоглобин, а также уменьшение количества эритроцитов в крови.

Подобные проявления являются поводом для незамедлительного обращения к врачу, так они представляют значительную опасность для человека. Дело в том, что анемия обычно является следствием кровотечения, открывшегося в стенках желудка или в нижнем отделе пищевода. Это в свою очередь указывает на запущенную стадию грыжи и на развившиеся осложнения, такие как эрозивный гастрит либо язвенное поражение пищевода.

Как лечится грыжа?

При выявлении грыжевых изменений в области диафрагмы может быть назначено консервативное лечение, включающее в себя специальную диету и употребление лекарственных препаратов.

Так, больным, у которых выявлено данное заболевание, рекомендуется снизить объем всех порций, употребляемых в течение дня. Лучше есть часто, но в небольшом количестве. Необходимо отказаться от острой, жирной и соленой пищи. Не следует подвергать продукты жарке. Кофе также нужно исключить из своего рациона. Разумеется, от алкоголя придется отказаться вовсе.

лечение необходимо

Медикаментозные лечебные мероприятия направлены на устранение конкретных симптомов, которыми сопровождается грыжа. Так, если пациент страдает от изжоги и отрыжки, то назначают препараты, которые понизят уровень кислотности в желудке. Если же проявлением заболевания являются частые запоры, то рекомендуется употреблять лекарства, которые повысят проходимость кишечника.

В том случае, когда консервативные методы лечения оказываются неэффективными, то рекомендуется хирургическое вмешательство, в ходе которого диафрагмальная грыжа будет удалена. Абсолютными показаниями к операции являются большие размеры грыжи, которая оказывает давление на сердце и органы дыхания. Если в ходе обследования были выявлены такие осложнения, как язвенное поражение стенок пищевода или желудка, а также анемия, то пациент также должен как можно скорее подвергнуться хирургическому вмешательству.

sustavu.ru

Диафрагмальная грыжа | Компетентно о здоровье на iLive

Как известно, пищевод проходит через пищеводное отверстие диафрагмы, прежде чем попасть в кардиальный отдел желудка. Пищеводное отверстие диафрагмы и пищевод соединены очень тонкой соединительнотканной мембраной, которая герметично отграничивает брюшную полость от грудной. Давление в брюшной полости выше, чем в грудной, поэтому при наличии определенных дополнительных условий происходит растяжение этой мембраны, и абдоминальная часть пищевода с частью кардиального отдела желудка могут сместиться в грудную полость, образуя диафрагмальную грыжу.

В развитии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальной грыжи) решающую роль играют три группы факторов:

слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы;
повышение внутрибрюшного давления;
тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода.

Слабость соединительнотканных структур, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы

Слабость связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы развивается с увеличением возраста человека в связи с инволютивными процессами, поэтому грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (диафрагмальная грыжа) наблюдается преимущественно у пациентов старше 60 лет. В соединительнотканных структурах, укрепляющих пищевод в отверстии диафрагмы, происходят дистрофические изменения, они теряют эластичность, атрофируются. Такая же ситуация может сложиться у нетренированных, астенизированных людей, а также у лиц, имеющих врожденную слабость соединительнотканных структур (например, плоскостопие, синдром Марфана и др.).

Вследствие дистрофических инволютивных процессов в связочном аппарате и тканях пищеводного отверстия диафрагмы происходит значительное его расширение, и образуются «грыжевые ворота», через которые абдоминальный отдел пищевода или прилегающая часть желудка могут проникать в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления

Повышение внугрибрюшного давления играет огромную роль в развитии диафрагмальной грыжи и может рассматриваться в ряде случаев как непосредственная причина заболевания. Высокое внугрибрюшное давление способствует реализации слабости связочного аппарата и тканей пищеводного отверстия диафрагмы и проникновению абдоминального отдела пищевода через грыжевые ворота в грудную полость.

Повышение внутрибрюшного давления наблюдается при резко выраженном метеоризме, беременности, неукротимой рвоте, сильном и упорном кашле (при хронических неспецифических заболеваниях легких), асците, при наличии в брюшной полости больших опухолей, при резком и продолжительном напряжении мышц передней брюшной стенки, тяжелых степенях ожирения.

Среди названных причин особенно большую роль играет упорный кашель. Известно, что у 50% больных хроническим обструктивным бронхитом обнаруживается грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Тракция пищевода кверху при дискинезиях пищеварительного тракта и заболеваниях пищевода

Дискинезии пищеварительного тракта, в частности, пищевода широко распространены среди населения. При гипермоторных дискинезиях пищевода продольные его сокращения вызывают тракцию (подтягивание) пищевода кверху и могут, таким образом, способствовать развитию грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, особенно при наличии слабости его тканей. Функциональные заболевания пищевода (дискинезии) наблюдаются очень часто при язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, хроническом холецистите, хроническом панкреатите и других заболеваниях системы пищеварения. Возможно поэтому при названных заболеваниях часто наблюдаются грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

Известны триада Кастена (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, язвенная болезнь 12-перстной кишки) и триада Сайнта (грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, хронический холецистит, дивертикуле толстой кишки).

Тракционный механизм образования грыжи пищеводного отверстия диафрагмы имеет значение при таких заболеваниях пищевода, как химические и термические язвы пищевода, пептическая эзофагеальная язва, рефлюкс-эзофагит и др. При этом происходят укорочение пищевода в результате рубцово-воспалительного процесса и тракция его кверху («подтягивание» в грудную полость).

В процессе развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы отмечается последовательность проникновения в грудную полость различных отделов пищевода и желудка - вначале абдоминального отдела пищевода, затем кардии и далее верхнего отдела желудка. В начальных стадиях грыжа пищеводного отверстия диафрагмы бывает скользящей (временной), т.е. переход абдоминальной части пищевода в грудную полость происходит периодически, как правило, в момент резкого повышения внутрибрюшного давления. Как правило, смещение абдоминального отдела пищевода в грудную полость способствует развитию слабости нижнего пищеводного сфинктера и, следовательно, гастроэзофагеального рефлюкса и рефлюкс-эзофагита.

ilive.com.ua

Диафрагмальная грыжа: причины, симптомы, лечение

Диафрагмальная грыжа – это заболевание, возникающее вследствие перемещения определенной части пищевода, желудка или других элементов ЖКТ в полость груди сквозь отверстие в диафрагме. Встречаемость такой патологии среди всех грыж составляет в среднем 2%. Чаще всего подобная болезнь обнаруживаться тогда, когда люди обращаются с жалобами на болевые ощущения и другие расстройства в желудочно-кишечном тракте.

Диафрагма – это главная мышца, принимающая участие в процессе дыхания. С другой стороны, этот мускул играет роль грудобрюшной перегородки, отграничивающей брюшную полость от грудной. Это анатомическое образование расположено непосредственно под легкими и крепится к ребрам.

Мышечный орган состоит из двух частей – сухожильная центральная составляющая и мышечный периферический элемент. Именно во втором располагается природное отверстие для пищевода. Оно и является слабым местом, через которое, чаще всего, формируются грыжи диафрагмы.

При значительном повышении внутреннего давления органы, находящиеся в брюшной полости (желудок, иногда кишечник) и пищевод выходят из своего анатомического расположения и проходят сквозь отверстие в дыхательной мышце, оказываясь в грудной полости.

Причины образования грыжи

К основным факторам формирования болезни относится:

генетические дефекты при развитии диафрагмы у новорожденных;
продолжительное повышение давления в брюшине на фоне хронического кашля, силовых упражнений, тяжелой физической нагрузки, вынашивания плода, запоров, ожирения;
прижизненные травмы: проникающие раны брюшины, удары, падения на живот;
возраст – чаще всего диафрагмальные грыжи встречаются у людей за 50 лет, что связано с физиологическими изменениями в мышце;
перенесенные заболевания нервной системы, при которых был поврежден диафрагмальный нерв, что привело к нарушению иннервации мускула;
фоновые болезни желудочно-кишечного тракта: воспаление пищеводного тракта, холецистит, язвенная болезнь желудка и кишки, заболевания поджелудочной железы.

Классификация диафрагмальных грыж

Существует несколько видов диафрагмальной грыжи.

Их выделяют в четыре группы:

Врожденная грыжа. Она образовывается чаще других, и связана с генетическими аномалиями развития малыша.
Невропатическая. Такой вид возникает на фоне нарушенного тонуса мускула. В таком случае диафрагма расслабляется, и это способствует растяжению мышечных волокон, что может привести к разрыву и формированию выпячивания.
Травматическая грыжа. Бывает как у ребенка, так и у взрослого. Такой вид патологии существует в двух вариантах, а именно: истинная и ложная грыжа. Образуется вследствие какой-либо травмы дыхательной мышцы.
Грыжа, образованная естественным отверстием в мышце. В случае растяжений тканей всякой природы натуральное отверстие может расширяться в диаметре, что дает возможность органам выйти в грудную полость.

Истинная диафрагмальная грыжа

При таком варианте патологии имеется грыжевой мешок. Стенка у него утонченная, лишена всяких мышечных волокон. Излюбленное место образования таких грыж – «слабые» пространства, иначе – щели Ларрея. Одним из вариантов этого заболевания являются грыжи атипичной локализации, то есть тех мест, где расположения грыжи не типично для стандартного случая. Встречается такая разновидность крайне редко.

Ложная диафрагмальная грыжа

Врожденный вариант ложного выпячивания считается пороком развития. Грыжа в таком случае образовывается вследствие нарушения заращения в эмбриональном периоде соединений между брюшной и грудной полостью. Отсутствие грыжевого мешка – отличительная черта ложного варианта патологии, тогда как наличествует сквозное отверстие в дыхательной мышце.

Симптомы диафрагмальной грыжи

Характеристика симптомов зависит от природы и вида грыж.

Также признаки заболевания определяются следующими факторами:

скорость развития болезни: острое течение или хроническое;
длительность пребывания грыжи в ненормальном положении;
наличие осложнений (защемление, воспаление).

Клиническая картина грыж острого течения:

Постоянные боли в области грудной клетки, появляющиеся в результате механического сдавливания органов. Болевые ощущения усиливаются при кашле.
Изжога, усиливающаяся при горизонтальном положении тела. Также ощущение жара усиливается при наклонах тела вниз. Кроме этого, изжога может появиться после приема пищи.
Отрыжка, она может быть в двух вариантах, а именно: отрыжка воздухом или кислым. Это явление присутствует также во время сна.
Трудности в акте глотания. Глотая, больной всякий раз ощущает комок в грудной области. Этот симптом сопряжен с приемом как жидкой, так и твердой пищи.
Метеоризм и вздутие живота.
Хронический сухой кашель.
Тяжесть при дыхании. Пациент может жаловаться на отдышку, будто ему не хватает воздуха, или он не может надышаться.
Ощущение сильного сердцебиения после трапезы.
Непривычные звуки типа бульканья в области грудной клетки.

Хронический вариант диафрагмальной грыжи предполагает латентный характер развития симптомов, то есть в первое время больной не ощущает болезненного состояния. Разгар признаков появляется в дальнейшем, и клиническая картина соответствует острому течению. Течение диафрагмальной грыжи у детей не отличается от таковой у взрослых.

Постановка диагноза

Диагностика заболевания базируется на данных четырех основных исследований.

Методы диагностики:

Исследование рентгеновским аппаратом полости груди и брюшины. В режиме реального времени рентген позволяет увидеть динамику продвижения бария по пищевому тракту.
Фиброгастроскопия. Исследование достигается путем введения тонкой трубки с камерой на конце в желудок, проходя при этом собственно пищевод. Благодаря ФГС врачи могут увидеть различные осложнения типа кровотечения.
Измерение уровня рН.
Прижизненное взятие ткани – биопсия. Однако этот метод назначается при крайней необходимости.

Лечение диафрагмальной грыжи

Грыжу диафрагмы полностью можно вылечить только путем хирургического вмешательства. Однако эта патология славится своими рецидивами: примерно в половине случаев выпячивание появляется снова, поэтому приоритетным методом лечения является консервативная терапия.

Данный вид терапии направлен на предотвращение и торможение развития воспалительного процесса, также в число задач входит: предупреждение расстройств желудочно-кишечного тракта и нормализация давления в полости живота. Кроме того параллельно излечиваются фоновые заболевания, такие как гастрит или язва.

Существует два основных метода консервативного лечения:

Диета и ее правила:

исключение из рациона простых углеводов, способных вызвать брожение в кишечнике;
исключение кислых продуктов, таких как соки, цитрусовые, ягоды – все то, что способно спровоцировать повреждение слизистой оболочки желудка;
исключение продуктов, инициирующих обильное выделение соляной кислоты или ферментов поджелудочной кислоты. К таким продуктам относится: жареная и копченая пища, острые вкусовые добавки, маринованные овощи;
включение в дневной рацион сухофруктов. Особое место среди них занимает чернослив;
употребление щелочных минеральных вод;
не принимать горизонтальное положение после приема пищи и не укладываться спать.

Второй метод – это медикаментозное лечение. Основные цели:

снижение чрезмерной выработки желудочного сока. Достигается путем приема «атропина» или «платифилина»;
устранение гипертонуса мышц живота, что приводит к ослаблению болевого синдрома. Применяются спазмолитики;
предупреждение разрушительного действия желудочной кислоты на слизистую оболочку. Для этого назначаются обволакивающие средства типа «Де-Нола».

Другим способом лечения диафрагмальной грыжи является оперативное вмешательство. Его назначают в 10% всех случаев заболевания.

Перед командой хирургов стоят две задачи:

Ликвидация грыжевых ворот.
Создание барьера, предотвращающего внезапное закидывание соляной кислоты в просвет пищевода.

Операция заключается в смещении пищевода и желудка из грудной полости в сторону своего анатомического положения. Эта цель достигается двумя методами: лапаротомия (вход через полость брюшины) и торакотомия (вход со стороны грудной клетки).

gryzhalis.ru

Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы: симптомы, причины, лечение

Диафрагма является большой мышцей, располагающейся между брюшной полостью и грудной клеткой. Ваш желудок располагается ниже диафрагмы, но у людей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы, часть желудка выпячивается вверх через диафрагмальное отверстие в этой мышце.

Это заболевание в основном возникает у людей старше 50 лет. По данным Esophageal Cancer Awareness Association, к 60-летнему возрасту это состояние развивается примерно у 60% людей.

Причины

В большинстве случаев причины возникновения хиатальной грыжи не известны. У некоторых людей грыжа пищеводного отверстия диафрагмы возникает в результате травмы или других повреждений, которые могут ослабить мышечную ткань, что в результате дает возможность верхней стенке вашего желудка попасть в диафрагму.

Другой причиной возникновения грыжи пищеводного отверстия является часто возникающее избыточное давление на мышцы вокруг вашего желудка. Это может произойти во время:

кашля
рвоты
напряжения при сокращениях кишечника
подъема тяжелых предметов

Некоторые люди рождаются с аномально большим пищеводным отверстием диафрагмы. Это способствует выпячиванию верхней стенки желудка сквозь диафрагму.

Существуют также факторы, способные увеличить риск возникновения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, среди которых:

ожирение
старение организма
курение

Типы грыж пищеводного отверстия диафрагмы

Существует два основных типа грыжи пищеводного отверстия диафрагмы: скользящая хиатальная грыжа (аксиальная) и параэзофагеальная хиатальная грыжа.

Скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Это наиболее распространенный тип грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Такая грыжа возникает, когда ваш желудок и пищевод скользит внутрь грудной клетки и обратно через пищеводное отверстие. Скользящие грыжи, как правило, невелики. Обычно они не вызывают каких-либо симптомов и часто не требуют лечения.

Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

Этот тип грыж возникает не так часто. Параэзофагеальной грыжей является состояние, при котором часть вашего желудка выпячивается через диафрагму и остается там в таком состоянии. В большинстве случаев эта патология не является серьезной. Тем не менее, существует риск того, что приток крови к вашему желудку может заблокироваться. Если это произойдет, это может привести к серьезным повреждениям и в таком случае человеку необходима неотложная медицинская помощь.

Симптомы

Только в редких случаях любой из типов грыжи пищеводного отверстия диафрагмы вызывает симптомы. Если вы испытываете какие-либо симптомы, они обычно вызваны желудочной кислотой, желчью или воздухом, поступающим в пищевод. Среди распространенных симптомов вы можете испытывать следующее:

изжога, которая усиливается, когда вы наклоняетесь или ложитесь в постель (см. Замучила изжога? Пейте воду!)
боль в груди или боли в эпигастрии
проблемы с глотанием
отрыжка

Когда обращаться к врачу?

Непроходимость или ущемленная грыжа может блокировать приток крови к желудку. В этом случае человеку необходима неотложная медицинская помощь. Сразу обратитесь в скорую помощь если:

вы чувствуете тошноту
у вас была рвота
вы не можете опорожнить кишечник или выпустить газы

Если вы ощущаете боль или дискомфорт в груди, это может быть связано не только с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы. Это также может быть признаком проблем с сердцем или язвенной болезнью (см. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки). При болях в груди очень важно своевременно обратиться к врачу, потому что только диагностика может выявить причину испытываемых вами симптомов.

ГЭРБ и хиатальная грыжа

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является хроническим рецидивирующим заболеванием, при котором регулярно возникает заброс агрессивного кислотного содержимого желудка в пищевод, что может привести к изжоге или тошноте после еды. У людей, страдающих хиатальной грыжей часто развивается ГЭРБ, которая нередко приводит к такому осложнению, как эзофагит (воспаление и отек в пищеводе). Тем не менее, это не означает, что какое-либо из этих состояний может привести к развитию другого из них. Вы можете иметь грыжу пищеводного отверстия диафрагмы без ГЭРБ или ГЭРБ без грыжи.

Диагностика

Несколько диагностических процедур могут выявить грыжу пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием

Ваш врач может направить вас на рентгенологическое исследование пищевода, где вам предстоит выпить жидкость с барием перед началом рентгена. Это позволяет увидеть на рентгене четкий силуэт верхнего отдела пищеварительного тракта. Изображение позволяет врачу видеть местоположение вашего желудка и, если он выпячивается через диафрагму, то, следовательно, у вас есть грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

Рентгенологическое исследование пищевода с барием при хиатальной грыже

Эндоскопия

Ваш врач может исследовать ваш пищевод и желудок с помощью устройства под названием эндоскоп (тонкая трубка с камерой и светом на конце). С помощью эндоскопа ваш врач сможет определить наличие или отсутствие хиатальной грыжи. Любое удушение или обструкция пищевода также будут видны при осмотре.

Лечение

В большинстве случаев грыжа пищеводного отверстия диафрагмы не требует лечения. Наличие симптомов обычно определяет, нужно ее лечить или нет. Если вы страдаете от кислотного рефлюкса и изжоги, вы можете лечить это с помощью лекарств или хирургического вмешательства (если прием препаратов не помогает).

Лекарственные препараты

Врач может прописать вам следующие лекарственные средства:

антациды для нейтрализации желудочной кислоты
блокаторы h3-гистаминовых рецепторов, которые снижают выработку кислоты
ингибиторы протонной помпы (ИПП) - антисекреторные лекарственные препараты для лечения кислотозависимых заболеваний желудка

Хирургия

Лапароскопическая хирургическая операция

Если лекарственные средства не помогают, возможно при вашей грыже пищеводного отверстия диафрагмы потребуется операция. Однако хирургическое вмешательство обычно не рекомендуется.

Но все же, в некоторых случаях вам могут рекомендовать некоторые виды операций, целью которых является:

восстановление слабых мышц пищевода
помещение выпирающей стенки желудка на место и сужение пищевого отверстия диафрагмы

Операция проводится либо стандартным образом с помощью надреза на груди или животе, или проводится лапароскопическая хирургическая операция, при проведении которой сокращается время восстановления.

Однако грыжа после операции может возникнуть вновь. Вы можете уменьшить риск ее возникновения следующим образом:

поддерживайте свой вес в норме
не поднимайте тяжелые предметы
избегайте нагрузки на мышцы живота

Изменения в образе жизни

Кислотный рефлюкс вызывает большинство симптомов хиатальной грыжи. Изменения в рационе питания может помочь вам уменьшить симптомы грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Вместо обычных трех приемов пищи в день попробуйте увеличить их частоту, одновременно с этим уменьшив количество потребляемой пищи за один раз. Вам также необходимо избегать употребления пищи в течение 2-3 часов до сна.

Есть также определенные продукты, которые могут увеличить риск возникновения изжоги. Чаще всего вам следует избегать употребления этих продуктов:

Этого не стоит есть при хиатальной грыже

острая пища
шоколад
помидоры и продукты с их использованием (кетчупы, соусы и пр.)
кофеин содержащие напитки и продукты (кофе, кола и пр.)
лук
цитрусовые (лимоны, апельсины, грейпфруты и пр.)
алкоголь

Также для облегчения симптомов кислотного рефлюкса рекомендуют:

отказаться от курения
приподнять изголовье вашей кровати, по крайней мере на 15 см
меньше наклоняться вперед или лежать после еды

Профилактика

Вы не можете полностью избежать развития грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, но вы можете избежать осложнений благодаря следующим действиям:

приведите в норму свой вес
не напрягайтесь во время сокращений кишечника
не поднимайте тяжести
не затягивайте туго ремень на поясе
избегайте выполнения физических упражнений, направленных на развитие брюшного пресса

www.magicworld.su

Диафрагмальная грыжа. Классификация грыж, клиника и диагностика

Диафрагмальная грыжа — перемещение брюшных органов в грудную полость через дефекты или слабые зоны диафрагмы. Истинная грыжа характеризуется наличием грыжевых ворот, грыжевого мешка и грыжевого содержимого. При отсутствии грыжевого мешка грыжу называют ложной. При истинной грыже грыжевой мешок образован париетальной брюшиной, сверху покрытой париетальной плеврой.

По происхождению грыжи диафрагмы делят

- на травматические и - нетравматические.

Среди нетравматических грыж выделяют:

- ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы, - истинные грыжи слабых зон диафрагмы, - истинные грыжи атипичной локализации, - грыжи естественных отверстий диафрагмы (пищеводного отверстия, редкие грыжи естественных отверстий).

Ложные врожденные грыжи (дефекты) диафрагмы образуются в результате незаращения существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью.

Истинные грыжи слабых зон диафрагмы возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов через грудинно-реберное пространство (грыжа Ларрея — Морганьи — ретрокостостернальная грыжа), пояснично-реберное пространство (грыжа Бохдалека), непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы (ретростернальная грыжа). Содержимым грыжевого мешка могут быть сальник, поперечная ободочная кишка, предбрюшинная жировая клетчатка (парастернальная липома).

Истинные грыжи атипичной локализации встречаются редко и отличаются от релаксации диафрагмы наличием грыжевых ворот, а следовательно, возможностью развития ущемления.

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы выделяют в отдельную группу, так как они возникают наиболее часто, имеют особенности анатомического строения, клинических проявлений и требуют определенных принципов лечения (см. раздел «Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы»).

Описывают отдельные случаи редких грыж других естественных. отверстий диафрагмы (щели симпатического нерва, отверстия нижней полой вены).

Клиника и диагностика грыж диафрагмы: появление и степень выраженности симптомов диафрагмальных грыж зависят от характера перемещенных брюшных органов в плевральную полость, их объема, степени наполнения перемещенных полых органов, сдавления и перегиба их в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения средостения, размеров и формы грыжевых ворот.

Симптомы диафрагмальной грыжи: желудочно-кишечные, легочно-сердечные и общие. Факторы, приводящие к повышению внутрибрюшного давления, усиливают выраженность симптомов заболевания в связи с увеличением содержимого грыжевого мешка.

Больные жалуются на чувство тяжести и боли в подложечной области, грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, возникающие после обильного приема пищи. Часто отмечают бульканье и урчание в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды бывает рвота принятой пищей, что приносит облегчение. При завороте желудка, сопровождающемся перегибом пищевода, развивается парадоксальная дисфагия (твердая пища проходит лучше жидкой).

Большое диагностическое значение имеет прямая зависимость выраженности клинических симптомов от степени наполнения желудочно-кишечного тракта.

Ущемление диафрагмальной грыжи характеризуют резкие боли в соответствующей половине грудной клетки или в эпигастральной области, иррадиирующие в спину, лопатку. Ущемление полого органа может привести к некрозу и перфорации его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Заподозрить диафрагмальную грыжу можно при наличии в анамнезе травмы, перечисленных выше жалоб, уменьшении подвижности грудной клетки и сглаживании межреберных промежутков на стороне поражения, западении живота при больших длительно существующих грыжах, определении притупления или тимпанита над соответствующей половиной грудной клетки, меняющих интенсивность в зависимости от степени наполнения желудка и кишечника, выслушивании перистальтики кишечника или шума плеска в этой зоне при одновременном ослаблении или полном отсутствии дыхательных шумов, смещении тупости средостения в непораженную сторону.

Окончательный диагноз устанавливают при рентгенологическом исследовании. Рентгенологическая картина зависит от характера и объема переместившихся в грудную клетку брюшных органов, от степени наполнения желудочно-кишечного тракта. При выпадении желудка виден большой горизонтальный уровень в левой половине грудной клетки, поднимающийся при приеме жидкости и пищи. При выпадении петель тонкой кишки на фоне легочного поля определяют отдельные участки просветления и затемнения. Перемещение селезенки или печени дает затемнение в соответствующем отделе легочного поля. У некоторых больных хорошо видны купол диафрагмы и брюшные органы, расположенные выше него.

При контрастном исследовании желудочно-кишечного тракта определяют характер выпавших органов (полый или паренхиматозный), уточняют локализацию и размеры грыжевых ворот на основании картины сдавления выпавших органов на уровне отверстия в диафрагме (симптом грыжевых ворот). У некоторых больных для уточнения диагноза накладывают диагностический пневмоперитонеум. При ложной грыже воздух может пройти в плевральную полость (рентгенологически определяют картину пневмоторакса).

Лечение диафрагмальных грыж: в связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже показана операция. При правосторонней локализации грыжи операцию производят через трансторакальный доступ в четвертом межреберье, при парастернальных грыжах лучший доступ — верхняя срединная лапаротомия, при левосторонних грыжах показан трансторакальный доступ в седьмом — восьмом межреберье.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта в диафрагме низводят перемещенные органы в брюшную полость и 1 ушивают дефект отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах дефекта прибегают к аллопластическому замещению диафрагмы протезами из капрона, нейлона, тефлона, лавсана и др.

При парастернальных грыжах (грыжа Ларрея, ретростернальная грыжа) низводят перемещенные органы, выворачивают и отсекают у шейки грыжевой мешок, накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу грудины и ребер.

При грыжах пояснично-реберного пространства дефект диафрагмы ушивают трансабдоминально отдельными швами с образованием дубликатуры.

При ущемленных диафрагмальных грыжах доступ трансторакальный. После рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. При сохранении жизнеспособности выпавший орган вправляют в брюшную полость, при необратимых изменениях — резецируют. Дефект в диафрагме ушивают.

Справочник по клинической хирургии, под редакцией В.А. Сахарова

Еще статьи о грыжах:

- Диафрагмальная грыжа

- Грыжа пупочного канатика эмбриональная

- Ущемленные грыжи

extremed.ru

Грыжи переднего отдела диафрагмы

Грыжи переднего отдела диафрагмы бывают истинными и ложными. Их принято делить на два вида: ретростернальные (или парастернальные) и френо-перикардиальные. Ретростернальные образуются на месте щели Ларрея, всегда имеют грыжевой мешок и располагаются в переднем средостении экстраплеврально между перикардом и грудиной.

Френо-перикардиальные грыжи в отличие от парастернальных представляют собой ложные грыжи; в сухожильном центре по проекции перикарда имеется сквозной дефект, соединяющий полость перикарда с брюшной полостью. В обоих случаях содержимым грыжи являются кишечные петли, однако могут наблюдаться ретроградные френо-перикардиальные грыжи, когда сердце или его верхушка выпадает в брюшную полость.

Схема грыж переднего отдела диафрагмы: а — ретростернальная грыжа; б — френо-перикардиальная грыжа

Клиника

При грыжах переднего отдела диафрагмы клиническая картина зависит от их вида. Ретростернальные грыжи обычно не дают никаких симптомов. Большинство детей ни на что не жалуются. Иногда у детей более старшего возраста отмечаются боль в области сердца, напоминающая стенокардию, урчание за грудиной, приступы упорного сухого кашля. Чаще же всего родители обращают внимание на деформацию грудной клетки; она наблюдается почти у всех больных и состоит в более или менее выраженном расширении передне-заднего диаметра грудной клетки. При повторных исследованиях методом аускультации и перкуссии удается прослушать звуки кишечной перистальтики за грудиной и по проекции грыжевого выпячивания определить тимпанит.

Симптоматика при френо-перикардиальных грыжах более яркая. Ввиду того что выпавшие в полость перикарда кишечные петли непосредственно соприкасаются с сердцем, болезнь проявляется с первых часов или дней жизни ребенка. Возникают приступы цианоза. Наблюдается постоянная одышка, нередко рвота. Иногда смещенные кишечные петли настолько нарушают функцию сердца, что наступает резкая аритмия или остановка сердечной деятельности. Однако возможно субкомпенсированное и даже компенсированное течение френо-перикардиальной грыжи, когда упомянутые симптомы выражены в минимальной степени или совсем отсутствуют.

Диагностика

При грыжах переднего отдела диафрагмы диагноз несложен. Производят обзорное и контрастное рентгенологическое исследование. Многоосевое просвечивание позволяет обнаружить патологическое образование — единичные или множественные газовые пузыри, расположенные загрудинно по средней линии, в правом сердечно-диафрагмальном синусе или же наслаивающиеся на фон сердечной тени. Точный диагноз устанавливают при заполнении контрастным веществом толстой кишки. Чаще всего в грыжевое выпячивание перемещается поперечная ободочная кишка.

Лечение

Хирургическое. Несмотря на бессимптомность заболевания или незначительные жалобы больного, операцию производят вслед за установлением диагноза в плановом порядке. При выраженной симптоматике хирургическое вмешательство показано в срочном порядке.

Техника операции при ретростернальной грыже проста. Производят срединную лапаротомию от мечевидного отростка до пупка или несколько ниже. После ревизии верхнего отдела брюшной полости органы, сместившиеся в переднее средостение, осторожно низводят путем потягивания. Иссекать грыжевой мешок нет необходимости, так как рецидивов при данном виде грыж не наблюдается. Грыжевые ворота ушивают отдельными швами, наложенными на мышечные слои диафрагмы; первый ряд швов прикрывают вторым, наложенным на париетальную брюшину.

При френо-перикардиальной грыже после низведения кишечных петель становится видным пульсирующее сердце. Отверстий в перикарде ушивают отдельными шелковыми или капроновыми швами. Однако френо-перикардиальные грыжи ставят перед хирургом более сложную задачу, ибо простое ушивание даже сравнительно небольшого дефекта может повлечь за собой возникновение рецидива, что объясняется пульсацией сердца, которая постоянно травмирует линию швов. Поэтому при значительных размерах дефекта в перикарде целесообразно произвести пластическое закрытие грыжевых ворот без их сужения.

С. Я. Долецкий (1960) подчеркивает необходимость соблюдать при этом правило, установленное для зашивания значительных дефектов ложных грыж собственно диафрагмы: к сердцу должна прилегать серозная оболочка. С этой целью выкраивают и поворачивают лоскут париетальной брюшины или сальника на ножке. Под аутолоскут укладывают прочный ауто- или аллотрансплантат. Изоляция последнего от брюшной стенки не обязательна, так как печень быстро и прочно с ним срастается. Рану брюшной стенки ушивают наглухо.

Послеоперационное лечение больного проводят, как и при других видах диафрагмальных грыж.

Прогноз

Благоприятный.

Приобретенные диафрагмальные грыжи

У детей приобретенные диафрагмальные грыжи встречаются значительно реже врожденных и, как правило, являются результатом травмы, ранения. При закрытой травме туловища разрыв диафрагмы обусловлен сильным толчком. В момент удара возникает сила, направленная в наиболее слабое место, как при выбивании пробки из бутылки, по принципу противоудара. Разрыв диафрагмы происходит в наиболее тонком ее месте.

Иногда диафрагма отделяется от ребер, что обычно наблюдается при травме таза, когда сила противоудара направлена снизу вверх. Через возникший дефект в диафрагме органы брюшной полости перемещаются в грудную. В зависимости от вида травмы или ранения, характера и полноценности первой помощи и ряда других моментов хирург может встретиться с ост-рои и хронической грыжей. Она, как правило, бывает ложной.

Клиника

Проявления острой диафрагмальной грыжи характеризуются сочетанием симптомов общей тяжелой травмы с признаками легочной недостаточности. На фоне более или менее выраженного травматического шока и локальной болезненности отмечается нарушение дыхания в виде одышки, приступов цианоза. При объективном исследовании обнаруживается притупление перкуторного звука на стороне грыжи, ослабление дыхания. Границы сердца смещены в противоположную сторону. Общее состояние зависит главным образом от тяжести травмы, степени кровопотери. Если внутренние органы не пострадали и не ущемились в дефекте диафрагмы, состояние ребенка после травмы быстро улучшается. Наступает адаптация организма и функция дыхания компенсируется. В таких; случаях нередко диафрагмальную грыжу не обнаруживают, ребенка выписывают домой и болезнь переходит в хроническую стадию.

При хронической посттравматической диафрагмальной грыже жалобы появляются периодически. Иногда детей наблюдает педиатр, который диагностирует у них посттравматический плеврит. Отмечаются одышка, боли в области грудной клетки и в животе, усиливающиеся при беге и быстрой ходьбе, а также после еды. Данные перкуссии и аускультации непостоянны.

Диагностика

Определить острую диафрагмальную грыжу не всегда просто. О ней необходимо думать, когда имеются выраженные дыхательные расстройства. Целенаправленное, в частности рентгенологическое, исследование помогает уточнить диагноз. Иногда ввиду тяжести состояния при явлениях внутрибрюшного кровотечения времени для точной диагностики не остается. В таких случаях при лапаротомии по поводу острой травмы живота и таза наряду с другими органами производят тщательную ревизию диафрагмы и обнаруживают в ней дефект.

В диагностике хронической посттравматической диафрагмальной грыжи большое значение имеет анамнез (указание на травму или ранение). Обзорное и контрастное рентгенологическое исследование, как и при врожденных грыжах собственно диафрагмы, позволяет поставить правильный диагноз.

Лечение

Приобретенные диафрагмальные грыжи требуют хирургического вмешательства. Операция показана по установлении диагноза. В случаях экстренной лапаротомии ушивают дефект диафрагмы отдельными узловыми швами.

Техника операции

При хронической грыже целесообразно применять трансторакальный доступ, ибо вследствие попадания крови в плевральную полость, а также десерозирования кишечных петель они могут быть фиксированы в грудной клетке, низведение же их через трансабдоминальный доступ сильно затруднено и даже бывает невозможно. В отличие от врожденной грыжи обратное перемещение органов в брюшную полость из трансторакального доступа не встречает затруднения, так как брюшная полость развита достаточно. Дефект в диафрагме всегда удается ушить отдельными узловыми шелковыми или капроновыми швами без натяжения краев. По окончании операции воздух из плевральной полости удаляют путем одномоментной пункции. Легкое расправляют мешком наркозного аппарата. Дренирования плевральной полости не требуется.

Прогноз

Зависит от тяжести травмы. При хронических грыжах хирургическое вмешательство обеспечивает 100% выздоровление. Дети переносят эту операцию значительно легче, чем вмешательство по поводу врожденной грыжи, так как патология не успевает стать «нормой».

А. И. Ленюшкин

medbe.ru