РЕФЕРАТ Диагностика ВИЧ-инфекции.. Диагностика вичинфекции методы диагностики вичинфекции. Формулировка диагноза вич

ВИЧ-инфекция и СПИД - Диагностика

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции

Правильная диагностика ВИЧ-инфекции основана на лабораторном подтвержденим. Проводится клиническая диагностика вторичных или сопутствующих заболеваний на фоне ВИЧ-инфекции: это позволяет определить тяжесть состояния больного, показания к госпитализации и выработать тактику лечения.

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Для уточнения диагноза ВИЧ-инфекции в центрах профилактики и борьбы со СПИДом проводят иммуноблоттинг. Для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции используют вирусологический, молекулярно-генетический (ПЦР) и серологические методы (ИФА) и иммуноблоттинг.

Антитела к ВИЧ определяют по прошествии 2 нед с момента заражения. При регистрации первого положительного результата с помощью ИФА анализ дублируют. После получения второго положительного ответа данную сыворотку крови направляют на исследование в Центр профилактики и борьбы со СПИДом, где проводят иммуноблоттинг. Результаты иммуноблоттинга оценивают как положительные, сомнительные или отрицательные.

При обнаружении в сыворотке крови пациента антител к любым двум или трём гликопротеинам оболочки ВИЧ (gp41, gpl20 и gpl60) одновременно пробы считают положительными. При отсутствии в сыворотке крови антител ко всем антигенам пробы оценивают как отрицательные. Если в крови обнаруживают антитела к одному гликопротеину ВИЧ или каким-либо его протеинам, то пробы считают сомнительными, требующими проведения повторного исследования.

Выделение и идентификация культуры ВИЧ (вирусологический метод) - достоверный критерий оценки инфицирования. В силу сложности проведения данное исследование используют лишь в исключительно трудных для диагностики случаях.

Количественный вариант ПЦР позволяет оценить репликативную активность вируса; определить «вирусную нагрузку». В стадии первичных проявлений «вирусная нагрузка» составляет обычно несколько тысяч копий в 1 мл крови. В стадии вторичных заболеваний уровень ВИЧ достигает сотен тысяч копий в 1 мл сыворотки крови и миллиона копий вируса при СПИДе.

Стойкая высокая концентрация ВИЧ на ранней стадии болезни - неблагоприятный прогностический признак, свидетельствующий о чрезвычайной агрессивности вируса.

Первичная диагностика ВИЧ-инфекции - ответственная процедура, требующая тщательного анализа данных, ибо постановка неправильного диагноза может иметь тяжёлые последствия для больного (депрессивная реакция, суицидальная попытка, СПИДофобия).

Лабораторное подтверждение диагноза обязательно. Чаще используют методы выявления антител (сначала в ИФА, затем в иммуноблоттинге). При получении сомнительного результата при проведении иммуноблоттинга пациент нуждается в диспансерном наблюдении и повторном обследовании.

Стандарт диагностики ВИЧ-инфекции

Обнаружение антител к вирусу иммунодефицита при помощи ИФА с последующим подтверждением их специфичности иммуноблоттингом - стандартная процедура.

Пример формулировки диагноза

При постановке диагноза указывают нозологическую единицу заболевания - ВИЧ-инфекция по МКБ-10. затем - стадию ВИЧ-инфекции, фазу и вторичные заболевания. Если на фоне ВИЧ-инфекции хотя бы одно из вторичных заболеваний имеет степень проявления, соответствующую критериям синдрома приобретённого иммунодефицита, то после фазы заболевания указывают СПИД.

Например

Z21. ВИЧ-инфекция, стадия III (субклиническая).

В20.4. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза.

ВИЧ-инфекция, стадия IVA, фаза ремиссии. Орофарингеальный кандидоз (в анамнезе).

В20.6. Болезнь, вызванная ВИЧ. с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii.

ВИЧ-инфекция, стадия IVB, фаза прогрессирования (СПИД). Пневмоцистная пневмония, кандидоз полости рта и пищевода.

В20.2. Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания.

ВИЧ-инфекция, стадия IVB, фаза ремиссии (СПИД). Манифестная цитомегаловирусная инфекция с поражением сетчатки (в анамнезе).

ilive.com.ua

Диагноз "ВИЧ (СПИД)" - Судебная медицина от FR

Цитата

- стадию ВИЧ-инфекции указывают клиницисты.

Это ответ на 1-й вопрос. Поэтому пусть Вас не волнует, Б она, или И. 2) Если нет отсевов во внутренних органах, независимо от того, какое-заболевание является вторичным (туберкулез или ЦМВ, или еще что), и нет соответствующих клинических признаков СПИД вы не поставите. Да и как вообще вы заподозрите СПИД при отсутствии клинических данных и иммуноблоттинга, даже при наличии признаков генерализации? Это и диссеминированный туберкулез может быть и просто сепсис. 3)

Цитата

Методические рекомендации этого НИИ для нас легитимны? А приказика какого-нибудь нет (по аналогии - типа 109)?

Не думаю, что есть какой-то приказ на тему как ставить диагнозы. Хотя, судя по тому как развиваются события в судебно-медицинском мире, не исключено, что что-то подобное может появиться. Методические рекомендации потому и рекомендации, что рекомендуются. Но статус учреждения, их выпустившего, вряд ли допускает альтернативные варианты.

Вот еще пара примеров (Формулировка и сопоставление клинического и патологоанатомического диагнозов. Зайратьянц О.В., Кактурский Л.В. М.-2008, стр. 105,106.)1. Основное. ВИЧ- инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот №...дата..., иммунный статус (дата): CD 4..., CD8..., CD4/CD8...( не знаю, что это такое). Вторичные заболевания: 1) Токсоплазмоз головного мозга: некротиеский энцефалит с множественным поражением коры, белого вещества височно-теменной и затылочной областей, подкорковых ядер билатерально(псевдоцисты токсоплазмы - гистологически, ШИК-реакция). 2) Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмоцистная пневмония. 3. Геенерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких и надпочечников (субтотальный адреналит). Подострый паренхиматозно-межуточный миокардит с преимущественным поражением левого желудочка. 4. Эрозинвый эзофагит микотической этиологии (вид гриба).Осложнения. Левосторонний фибринозный плеврит. Правосторонний гидроторакс (... мл). отек головного мозга и легких. Кахексия.

2. Основное. ВИЧ-инфекция, стадия 4В (СПИД) (иммуноблот №... дата..., иммунный статус...). Вторичные заболевания: 1) Криптококковый менингоэнцефалит с поражением головного и спинного мозга (прижизненное исследование ликвора №... дата... - криптококк неоформанс). 2) генерализованный токсоплазмоз с поражением подкорковых ядер головного мозга (некротический энцефалит с наличием большого числа псевдоцист токсоплазмы), легких. 3. Генерализованная цитомегаловирусная инфекция с поражением легких,печени, надпочечников (субтотальный двусторонний адреналит). 4. Двусторонняя очагово-сливная полисегментарная пневмония. 5) эрозивно-язвенный эзофагит микотической этиологии (гистологически- псевдомицелий грибов).Осложнения. Двусторонний фиббринозный плеврит. Правосторонний диафрагмит. Отек легких и головного мозга. Кахексия. Пролежни крестца.Сопутствующее. Хронический вирусный гепатит С. Хронический алкоголизм с полиорганными проявлениями: жировой гепатоз, хронический индуративный панкреатит. Наркомания (по данным медицинской документации).

forens.ru

"правила постановки диагноза вич-инфекции. Методическое письмо"

Название документа

"ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО"

(УТВ. МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РФ 10.11.2006 N 5922-РХ)

Источник публикации

Документ опубликован не был

Примечание к документу Текст документа УТВЕРЖДАЮ

Заместитель Министра

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

Р.А.ХАЛЬФИН

10 ноября 2006 г. N 5922-РХ МЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМО ПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИ Настоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).

Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные болезни", "Кожные и венерические болезни", "Акушерство и гинекология", "Урология", "Врач общей практики". Список сокращений ВИЧ- Вирус иммунодефицита человека

ВИЧ-инфекция Заболевание, вызываемое ВИЧ

ВГВ Вирусный гепатит В

ВГС Вирусный гепатит С

ИБ Иммунный блоттинг

ИФА Иммуноферментный анализ

МКБ-10 Международная классификация болезней, 10

пересмотр

ПГЛ Персистирующая генерализованная

лимфоаденопатия

ПЦР (PCR) Полимеразная цепная реакция

СПИД Синдром приобретенного иммунного дефицита

CD4 CD4 клетки

p24Ag Антиген ВИЧ - р24 Введение ВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние (откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией.

Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособности и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.

Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным ВИЧ. 1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекции Согласно Федеральному закону от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием (статья 4).

Статья 7 того же закона предусматривает что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".

Выявление ВИЧ-инфекции, точнее положительного результата исследования на антитела к ВИЧ возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.

Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом-клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.

Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:

1. Установления собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.

2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня СD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови). 1.1. Установление факта инфицирования ВИЧ Эпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекции Первым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.

При этом у пациента или представленных им медицинских документов необходимо выяснить:

- Факты, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:

- Переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица.

- Рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.

- Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:

- Рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери.

- Регулярные не защищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ.

- Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка.

- Грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.

- Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:

- Парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ).

- Повреждение кожных покровов или слизистых инструментом контаминированным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого.

- Однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива.

- Половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент.

- Переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.

- Факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:

- Половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.

Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а, тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить. Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекции Одним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является, так называемая, "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей более 0,5 см) в диаметре, сохраняющиеся в течение не менее 3-х месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.

Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.

В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):

1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.

2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).

3. Криптококкоз внелегочный.

4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.

5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес., цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).

6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца или бронхит, пневмонию, эзофагит).

7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.

8. "Синдром истощения" - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.

9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).

10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).

11. Саркома Капоши.

12. Лимфома Беркита.

13. Иммунобластная саркома.

14. Лимфома мозга первичная.

15. Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или M.Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).

16. Туберкулез внелегочный.

17. Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.

18. Пневмоцистная пневмония.

19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.

20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес. Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.

Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их. Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции Лабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.

Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а так же методы обнаружения антител к ВИЧ. Обнаружение антител к ВИЧ В России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.

Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.

Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно, иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.

В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.

Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания. Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материала Выделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако, этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того, он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса и его идентификация проводятся только в научных целях или в исключительно сложных для диагностики случаях.

В настоящее время в России разрешены к применению тест-системы для обнаружения антигенов ВИЧ или генного материала ВИЧ. Эти тест-системы могут давать положительные реакции на наличие маркеров ВИЧ в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, до того как концентрация антител достигнет уровня, достаточного для определения. При обнаружении положительных результатов на ВИЧ-инфекцию в тест-системах данных типов, следует провести обследование на антитела к ВИЧ. При обнаружении антител следует придерживаться стандартной диагностической тактики.

У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, у которых обнаружение антител к ВИЧ в течение первых полутора лет жизни не является подтверждением ВИЧ-инфекции, исследование, направленное на обнаружение генетического материала ВИЧ имеет важное практическое значение. Обнаружение с помощью лицензированных тест-систем генного материала (ДНК или РНК) ВИЧ в двух (взятых в разное время) образцах крови пациента является критерием подтверждающем наличие у него ВИЧ-инфекции (при обследовании ребенка пуповинная кровь не может использоваться).

Применяемые в настоящее время генно-инженерные методы позволяют провести не только качественный (определение наличия), но и количественный анализ содержания генетического материала ВИЧ в крови. Определение количества копий РНК ВИЧ в крови (так называемой "вирусной нагрузки") имеет большое значение для оценки эффективности противоретровирусной терапии. Неспецифические лабораторные признаки ВИЧ-инфекции При ВИЧ-инфекции может наблюдаться: снижение количества лимфоцитов, особенно СD4-лимфоцитов, увеличение процентного содержания CD8-лимфоцитов, инверсия соотношения CD4/CD8 (снижение этого значения ниже 1), возрастание количества иммуноглобулинов и другие изменения. Обнаружение этих признаков является дополнительным свидетельством в пользу диагноза ВИЧ-инфекции. Однако эти изменения являются не специфическими. Они могут отсутствовать, иметь индивидуальные колебания у разных пациентов, встречаться при других заболеваниях. 1.2. Постановка клинического диагноза ВИЧ-инфекции После подтверждения факта наличия у пациента ВИЧ-инфекции необходимо установить полный клинический диагноз заболевания, который позволит определить дальнейшую тактику ведения пациента. При необходимости, для этого осуществляются дополнительные исследования. 1.2.1. Клиническая классификация ВИЧ-инфекции Клинические категории больных ВИЧ-инфекцией определяются с помощью классификации стадий ВИЧ-инфекции. Приведенная ниже клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции позволяет осуществлять диспансерное наблюдение за больными ВИЧ-инфекцией, прогнозировать течение заболевания и определять тактику ведения больного, показания к назначению лекарственных препаратов. Данная редакция Российской классификации ВИЧ-инфекции рекомендована приказом Министерства здравоохранения и социального развития России от 17.03.2006 N 166 "Об утверждении инструкции по заполнению годовой формы федерального государственного статистического наблюдения N 61 "Сведения о контингентах больных ВИЧ-инфекцией".

В последней редакции Российской классификации выделяется 5 стадий заболевания, которые определяются исключительно клиническими критериями - наличием определенных вторичных заболеваний. Уровень РНК ВИЧ в крови или количество СD4-лимфоцитов не принимаются во внимание при определении стадии болезни. Российская классификация ВИЧ-инфекции 1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений.

Варианты течения:

A. Бессимптомная.

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний.

B. Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Субклиническая стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний.

4А. Потеря веса менее 10%; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии). Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; поражения кожи и слизистых, сопровождаемые язвами продолжительностью более 1 месяца, туберкулез; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; поражения пищевода, бронхов, легких грибковой, герпес вирусной, цитомегаловирусной этиологии; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия. Характеристика стадий ВИЧ-инфекции Стадия 1. "Стадия инкубации" - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений "острой инфекции" и/или выработки антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3-х недель до 3-х месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии ставится на основании эпидемиологических данных и может быть лабораторно подтвержден обнаружением в крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. "Стадия первичных проявлений" В этот период активная репликация ВИЧ продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение возбудителя в виде клинических проявлений и/или выработки антител. Считается, что пациент находится в стадии острой ВИЧ-инфекции в течение 6 месяцев после сероконверсии (появления антител к ВИЧ). Стадия первичных проявлений может протекать в нескольких формах.

2А "Бессимптомная", когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б "Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний" может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто это - лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличением лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. Иногда развивается так называемый "асептический менингит", проявляющийся менингиальным синдромом. При люмбальной пункции обычно получают нормальный ликвор, вытекающий под повышенным давлением, изредка в ликворе отмечается небольшой лимфоцитоз. Поскольку такая клиническая симптоматика может отмечаться при многих инфекционных болезнях, особенно при так называемых "детских инфекциях". Острую ВИЧ-инфекцию иногда называют "мононуклеозоподобный синдром", "краснухоподобный синдром". В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты ("мононуклеары"). Это еще больше усиливает сходство острой ВИЧ-инфекции с инфекционным мононуклеозом. Однако яркая "мононуклеозоподобная" или "краснухоподобная" симптоматика отмечается лишь у 15-30% больных с острой ВИЧ-инфекцией. У остальных отмечается 1-2 вышеперечисленных симптома в любых сочетаниях. У отдельных больных могут отмечаться поражения аутоиммунной природы. В целом острая клиническая инфекция отмечается у 50-90% инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, то есть появление антител к ВИЧ. Поэтому при появлении первых клинических симптомов в сыворотке крови больного можно не обнаружить антител к белкам и гликопротеидам ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня СD4-лимфоцитов.

2В "Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями".

В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4 лимфоцитов и развившегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и другие). Эти проявления, как правило, слабо выражены, кратковременны, хорошо поддаются терапии, но могут быть тяжелыми (кандидозный эзофагит, пневмоцистная пневмония) и в редких случаях даже иметь смертельный исход.

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако, обычно она составляет 2-3 недели. Исключение составляет увеличение лимфатических узлов, которое может сохраняться на протяжении всего заболевания. Клинические проявления острой ВИЧ-инфекции могут рецидивировать. Бессимптомное протекание стадии начальной ВИЧ-инфекции прогностически более благоприятно. Чем тяжелее протекала острая инфекция и, особенно, если она сопровождалась вторичными заболеваниями тем больше вероятность быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции. Неблагоприятным прогнозом считается и длительное течение острого периода ВИЧ-инфекции (сохранение клинической симптоматики более 14 дней). Больной считается находящимся в стадии начальной ВИЧ-инфекции в течение 1 года после появления симптомов острой инфекции или сероконверсии. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию, но у некоторых может, минуя ее, сразу переходить в стадию вторичных заболеваний.

Стадия 3. "Субклиническая" характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4 клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ, скорость репликации вируса, в сравнении со стадией первичных проявлений, замедляется. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение лимфатических узлов, которое, однако, может и отсутствовать.

Длительность субклинической стадии может варьировать от 2-3-х

до 20 и более лет, в среднем - 6-7 лет. В этот период отмечается

постепенное снижение уровня СD4-лимфоцитов, в среднем, со

скоростью 0,05-0,07 x 10 /л в год.

Стадия 4. "Стадия вторичных заболеваний". Продолжающаяся репликация ВИЧ, которая сопровождается гибелью СD4-клеток и истощением их популяции. Это приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических. Клинические проявления оппортунистических заболеваний, наряду с лимфоаденопатией, сохраняющейся у большинства больных, и обуславливают клиническую картину стадии вторичных заболеваний.

В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б, 4В.

Стадия 4А - обычно развивается через 6-7 лет от момента

заражения. Для нее характерны бактериальные, грибковые и вирусные

поражения слизистых и кожных покровов, воспалительные заболевания

верхних дыхательных путей. Обычно стадия 4А развивается у

пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов ниже 0,5 x 10 /л.

Стадия 4Б (через 7-10 лет от момента заражения) - кожные

поражения носят более глубокий характер и склонны к затяжному

течению. Развиваются поражения внутренних органов. Кроме того,

могут отмечаться локализованная саркома Капоши, умеренно

выраженные конституциональные симптомы (потеря веса, лихорадка),

поражения периферической нервной системы, туберкулез. Обычно

стадия 4Б развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов менее

0,35 х 10 /л.

Стадия 4В (через 10-12 лет) характеризуется развитием тяжелых,

угрожающих жизни вторичных (оппортунистических) заболеваний, их

генерализованным характером, поражением ЦНС. Обычно стадия

4В развивается у пациентов с уровнем CD4 лимфоцитов менее

0,2 x 10 /л.

В целом, переход ВИЧ-инфекции в стадию вторичных заболеваний является проявлением истощения защитных резервов макроорганизма. Репликация вируса ускоряется, как и скорость падения уровня CD4 лимфоцитов. Однако этот процесс имеет еще обратимый (по крайней мере, на какое то время) характер. Спонтанно или вследствие проводимой терапии клинические проявления вторичных заболеваний могут исчезать. Поэтому в стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии, при ее недостаточной эффективности) и ремиссии (спонтанной, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. Терминальная стадия. В стадии 5 имеющиеся у больных

вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже

адекватно проводимые противоретровирусная терапия и терапия

вторичных заболеваний не эффективны и больной погибает в течение

нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества

CD4 клеток ниже 0,05 х 10 /л.

Клиническое течение ВИЧ-инфекции отличается большим разнообразием. Приведенные данные о продолжительности отдельных стадий заболевания носят усредненный характер и могут иметь значительные колебания. Последовательность прогрессирования ВИЧ-инфекции через прохождение всех стадий болезни не обязательна. Например, латентная стадия может при развитии у пациента пневмоцистной пневмонии перейти сразу в стадию 4В, минуя стадии 4А и 4Б. Продолжительность течения ВИЧ-инфекции колеблется в широких пределах. Наиболее быстрое, из описанных, прогрессирование заболевания от момента заражения до смерти составило 28 недель. С другой стороны известны случаи, когда болезнь оставалась бессимптомной в течение более 20 лет. Как правило, чем в более старшем возрасте произошло заражение ВИЧ, тем быстрее ее прогрессирование. 1.3. Обоснование и формулировка клинического диагноза

ВИЧ-инфекции При постановке диагноза ВИЧ-инфекции в медицинскую документацию записывается обоснование диагноза ВИЧ-инфекции и сам диагноз.

При обосновании клинического диагноза ВИЧ-инфекции следует, указать эпидемиологические, клинические и лабораторные данные, на основании которых поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, затем обосновать стадию и фазу заболевания. Также указывается, какой стадии и почему соответствует состояние пациента в настоящее время.

При формулировке диагноза констатируется наличие ВИЧ-инфекции, указывается стадия и фаза заболевания. Стадия заболевания определяется по наиболее тяжелому состоянию, которое когда-либо отмечалось у пациента.

Если в настоящее время состояние пациента соответствует более ранней стадии болезни, через дефис указывается стадия и фаза, которой фактически соответствует состояние пациента.

Необходимо также указать вторичное заболевание (или заболевания), обусловившее стадию болезни и, если ВИЧ-инфекция находится в стадии прогрессирования, указать заболевание (или заболевания), обусловившее фазу прогрессирования.

Помимо вторичных заболеваний, то есть заболеваний развивающихся вследствие характерного для ВИЧ-инфекции иммунодефицита, у больных ВИЧ-инфекцией часто отмечаются заболевания, имеющие сходные с ВИЧ-инфекцией механизмы передачи (сифилис и другие ИППП, вирусные гепатиты) или способствующие заражению ВИЧ (наркомания). Эти заболевания иногда называют связанными с ВИЧ-инфекцией. Кроме того, у больных ВИЧ-инфекцией, как и у прочих пациентов, могут отмечаться другие сопутствующие заболевания, которые также должны быть отражены в диагнозе. Примеры формулировки диагноза:

1. ВИЧ-инфекция. Субклиническая стадия (3).

2. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4А) в фазе прогрессирования. Опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит.

3. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б) в фазе прогрессирования. Рецидивирующий опоясывающий лишай. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - Хронический вирусный гепатит С.

4. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4Б/4А) в фазе прогрессирования. Рецидивирующий опоясывающий лишай в анамнезе. Кандидозный стоматит. Сопутствующее заболевание - Хронический вирусный гепатит С.

5. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В) в фазе прогрессирования. Пневмоцистная пневмония. Кандидозный стоматит.

6. ВИЧ-инфекция. Стадия вторичных заболеваний (4В/3) в фазе ремиссии. Пневмоцистная пневмония в анамнезе. Пациентам, наблюдающимся в связи с эпидемически значимым контактом по ВИЧ-инфекции, устанавливается эпидемиологический диагноз:

- Детям, родившимся от ВИЧ-инфицированных матерей - "Перинатальный контакт по ВИЧ-инфекции".

- Прочим пациентам - "Контакт по ВИЧ-инфекции".

С этим диагнозом пациент наблюдается, пока диагноз ВИЧ-инфекции не будет подтвержден или опровергнут. Также следует указать название нозологической формы по МКБ-10 в соответствии с приложением к методическому письму. 2. Определение случая СПИДа СПИД является эпидемиологическим понятием. Во многих странах в целях эпидемиологического надзора регистрируются не случаи ВИЧ-инфекции (как в России), а случаи СПИДа, то есть случаи, когда у больного ВИЧ-инфекцией развивается хотя бы одно из заболеваний или состояний определенных экспертами как состояния индикаторные для СПИДа (СПИД индикаторные состояния). При этом критерии, предложенные экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Центров по контролю за заболеваниями США (CDC) различаются.

В Российской Федерации Перечень состояний, свидетельствующих о развитии у пациента синдрома приобретенного иммунодефицита, определен приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17.03.2006 N 166.

Если у больного ВИЧ-инфекцией нет ни одного из рекомендованного перечнем заболеваний, постановка ему диагноза "СПИД" неправомерна, даже если он находится в терминальной стадии заболевания. Приложение

к письму Министерства

здравоохранения и

социального развития

Российской Федерации

от 10 ноября 2006 г. N 5922-РХ СПИСОК

СОСТОЯНИЙ, СВЯЗАННЫХ С ВИЧ В МКБ-10

B20	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], появляющаяся в виде инфекционных и паразитарных болезней
B20.0	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями микобактериальной инфекции
B20.1	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других бактериальных инфекций
B20.2	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями цитомегаловирусного заболевания
B20.3	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других вирусных инфекций
B20.4	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями кандидоза
B20.5	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других микозов
B20.6	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями пневмонии, вызванной Pneumocystis carinii
B20.7	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных инфекций
B20.8	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других инфекционных и паразитарных болезней
B20.9	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненными инфекционных и паразитарных болезней
B21	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде злокачественных новообразований
B21.0	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями саркомы Калоши
B21.1	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфомы Беркитта
B21.2	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других неходжкинских лимфом
B21.3	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований лимфатической, кроветворной и родственных им тканей
B21.7	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных злокачественных новообразований
B21.8	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других злокачественных новообразований
B21.9	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями неуточненных злокачественных новообразований
B22	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других уточненных болезней
B22.0	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями энцефалопатии
B22.1	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями лимфатического интерстициального пневмонита
B22.2	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями изнуряющего синдрома
B22.7	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями множественных болезней, классифицированных в других рубриках
B23	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], проявляющаяся в виде других состояний
B23.0	Острый ВИЧ-инфекционный синдром
B23.1	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями (персистентной) генерализованной лимфаденопатии
B23.2	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями гематологических и иммунологических нарушений, не классифицированных в других рубриках
B23.8	Болезнь, вызванная ВИЧ, с проявлениями других уточненных состояний
B24	Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ], неуточненная
F02.4	Деменция при болезни, вызванной вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ] (B22.0)
R75	Лабораторное обнаружение вируса иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z11.4	Специальное скрининговое обследование с целью выявления инфицирования вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z20.6	Контакт с больным и возможность заражения вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z21	Бессимптомный инфекционный статус, вызванный вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z71.7	Консультирование по вопросам, связанным с вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]
Z83.0	В семейном анамнезе болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека [ВИЧ]

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru

В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (вич), неуточненная

Определение: ВИЧ-инфекция – заболевание, относящееся к медленным вирусным инфекциям, характеризуется незаметным или бессимптомным началом, медленно прогрессирующим нарастанием клинических симптомов, системными поражениями, высокой скоростью генетической изменчивости вируса, патогенезом, преимущественно опосредованным через иммунные механизмы, и летальным исходом.

Клиническая картина. В течении ВИЧ-инфекции выделяют следующие стадии:

I.Инкубация–от момента заражения до острой инфекции или выработке антител, продолжительность – от 3 недель до 3 месяцев. Антитела отсутствуют. Диагностировать возможно, используя метод ПЦР для обнаружения РНК ВИЧ или определив белок р24.

Стадия первичных проявлений.У 30-50% инфицированных развивается острая ВИЧ-инфекция (IIА) продолжительностью от нескольких дней до нескольких месяцев. Она сопровождается неспецифичными симптомами (лимфаденопатия, лихорадка, гепатомегалия, сыпь на лице, туловище, фарингит, диарея, кннъюнктивит, миалгии, артралгии, менингоэнцефалит и др.). В этой фазе ,как правило, антитела еще отсутствуют. Бессимптомная фаза (IIБ) может длиться несколько лет, в течение этого времени появляются антитела. Человек остается источником инфекции. Затем наступает фаза персистирующей генерализованной лимфаденопатии (IIВ).
Стадия вторичных заболеваний(IIIА,IIIБ,IIIВ). Характеризуется развитием поверхностных (IIIА), а затем повторных стойких глубоких поражений кожи и слизистых оболочек вирусной, бактериальной, грибковой, протозойной и другой природы (IIIБ). По мере прогрессирования заболевания у больного начинает снижаться масса тела. Развивается необъяснимая диарея или лихорадка продолжительностью более 1 месяца, потливость, волосатая лейкоплакия, повторные заболевания верхних дыхательных путей, туберкулез легких, пневмоцистная пневмония, кандидоз пищевода, атипичный микобактериоз, внелегочный туберкулез, кахексия, поражения центральной нервной системы различной этиологии и другие заболевания, которые вначале поддаются лечению обычными терапевтическими средствами, а затем приобретают упорный, затяжной, распространенный или генерализованный характер (IIIВ). По мере развития заболевания прогрессирует снижение содержания в крови лимфоцитов СD4.
Стадия СПИДа.Характерно тяжелое прогрессирующее поражение многих органов и систем, снижение содержания в крови лимфоцитовCD4 менее 200 кл./мкл. Наблюдаютя генерализованный кандидоз, туберкулез, герпес-вирусные инфекции, бактериальные инфекции, инфекции с поражением нервной системы (токсоплазмоз, триптококкоз), генерализованная цитомегаловирусная инфекция с хориоретинитом.

Российская клиническая классификация вич-инфекции (в.И. Покровский, 2001 г.)

1. Стадия инкубации.

2. Стадия первичных проявлений

Варианты течения:

А. Бессимптомная;

Б. Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний;

В. Острая инфекция с вторичными заболеваниями.

3. Латентная стадия.

4. Стадия вторичных заболеваний

4А. Потеря веса менее 10 %; грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых оболочек; опоясывающий лишай; повторные фарингиты, синуситы.

Фазы: Прогрессирование (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

Ремиссия (спонтанная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4Б. Потеря веса более 10%; необъяснимая диарея или лихорадка более одного месяца; волосистая лейкоплакия, туберкулез легких; повторные или стойкие вирусные, бактериальные, грибковые, протозойные поражения внутренних органов; повторный или диссеминированный опоясывающий лишай; локализованная саркома Капоши.

Ремиссия (спонтаная, после ранее проводимой противоретровирусной терапии, на фоне противоретровирусной терапии).

4В. Кахексия; генерализованные бактериальные, вирусные, грибковые, протозойные и паразитарные заболевания; пневмоцистная пневмония; кандидоз пищевода, бронхов, легких; внелегочный туберкулез; атипичные микобактериозы; диссеминированная саркома Капоши; поражения центральной нервной системы различной этиологии.

5. Терминальная стадия.

Комментарии к классификации

Стадия 1. «Стадия инкубации» - период от момента заражения до появления реакции организма в виде клинических проявлений «острой инфекции» и/или выработка антител. Продолжительность ее обычно составляет от 3 недель до 3 месяцев, но в единичных случаях может затягиваться и до года. В этот период идет активное размножение ВИЧ, однако клинических проявлений заболевания нет, и антитела к ВИЧ еще не выявляются. Диагноз ВИЧ-инфекции на данной стадии становится на основании эпидемиологических данных и лабораторно должен подтверждаться обнаружением в сыворотке крови пациента вируса иммунодефицита человека, его антигенов, нуклеиновых кислот ВИЧ.

Стадия 2. «Стадия первичных проявлений». В этот период активная репликация ВИЧ в организме продолжается, однако уже проявляется первичный ответ организма на внедрение этого возбудителя в виде клинических проявлений и/ил выработка антител. Стадия ранней ВИЧ-инфекции может протекать в нескольких формах.

2А. «Бессимптомная», когда какие-либо клинические проявления ВИЧ-инфекции или оппортунистических заболеваний, развивающихся на фоне иммунодефицита, отсутствуют. Ответ организма на внедрение ВИЧ проявляется при этом лишь выработкой антител.

2Б. «Острая ВИЧ-инфекция без вторичных заболеваний» может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. Наиболее часто – это лихорадка, высыпания (уртикарные, папулезные, петехиальные) на коже и слизистых, увеличение лимфатических узлов, фарингит. Может отмечаться увеличение печени, селезенки, появление диареи. В крови больных с острой ВИЧ-инфекцией могут обнаруживаться широкоплазменные лимфоциты («мононуклеары»).

Острая клиническая инфекция отмечается у 50-90 % инфицированных лиц в первые 3 месяца после заражения. Начало периода острой инфекции, как правило, опережает сероконверсию, т.е. появление антител к ВИЧ. В стадии острой инфекции часто отмечается транзиторное снижение уровня CD4-лимфоцитов.

2В. «Острая ВИЧ-инфекция с вторичными заболеваниями». В 10-15% случаев у больных острой ВИЧ-инфекцией на фоне снижения уровня CD4-лимфоцитов и развивающегося вследствие этого иммунодефицита появляются вторичные заболевания различной этиологии (ангина, бактериальная или пневмоцистная пневмония, кандидозы, герпетическая инфекция и др.).

Продолжительность клинических проявлений острой ВИЧ-инфекции варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, однако обычно она составляет 2-3 недели. У подавляющего большинства пациентов стадия начальной ВИЧ-инфекции переходит в латентную стадию.

Стадия 3. «Латентная». Характеризуется медленным прогрессированием иммунодефицита, компенсируемого за счет модификации иммунного ответа и избыточного воспроизводства CD4-клеток. В крови обнаруживаются антитела к ВИЧ. Единственным клиническим проявлением заболевания является увеличение двух или более лимфатических узлов не менее чем в двух не связанных между собой группах (не считая паховые).

Лимфатические узлы обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена.

Длительность латентной стадии может варьировать от 2-3 до 20 и более лет, в среднем – 6-7 лет. В этот период отмечается постепенное снижение уровня CD4-лимфоцитов, в среднем со скоростью 0,05-0,07х109/л в год.

Стадия 4. «Стадия вторичных заболеваний». Продолжающаяся репликация ВИЧ, приводящая к гибели CD4-клеток и истощению их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных (оппортунистических) заболеваний, инфекционных и/или онкологических.

В стадии вторичных заболеваний выделяют стадии 4А, 4Б и 4В.

В стадии вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия противоретровирусной терапии или на фоне противоретровирусной терапии) и ремиссии (спонтанной или на фоне противоретровирусной терапии).

Стадия 5. «Терминальная стадия». В этой стадии имеющиеся у больных вторичные заболевания приобретают необратимое течение. Даже адекватно проводимые противовирусная терапия и терапия вторичных заболеваний не эффективны, и больной погибает в течение нескольких месяцев. Для этой стадии типично снижение количества CD4-клеток ниже 0,05х109/л.

Диагностика.

Серологические методы:

Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА) в сыворотке крови. Является методом скрининга, может давать как ложнопозитивные, так и ложнонегативные результаты. Антитела появляются у 90-95% инфицированных в течение первых 3 месяцев после заражения. Следует помнить о наличии периода «окна» – периода между инфицированием и появлением антител, когда ВИЧ-инфицированный может быть заразен еще при отсутствии у него антител. В случае положительного результата анализ в лаборатории проводят дважды (с той же сывороткой) и при получении хотя бы еще одного положительного результата сыворотку направляют для подтверждающего теста.

Иммуноблот(подтверждающий метод). Выявляет не сумму антител, а спектр антител к белкам ВИЧ.

studfiles.net

Обоснование впервые устанавливаемого клинического диагноза ВИЧ-инфекции

При обнаружении подозрительного на ВИЧ-инфекцию пациента производится его первичное обследование, целью которого является подтверждение клинического диагноза ВИЧ-инфекции, установление стадии болезни, выявление имеющихся у больного вторичных и сопутствующих заболеваний для определения тактики дальнейшего ведения.

Проведению первичного обследования должно предшествовать консультирование больного по вопросам ВИЧ-инфекции. Целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию диагноза ВИЧ-инфекции и адаптации его к перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом. После подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции оно проводится специалистом с высшим медицинским образованием, желательно лечащим врачом.

При первичном обследовании, помимо осмотра лечащего врача, включающего сбор анамнеза и физикальное обследование, рекомендуется проводить исследование крови на антитела к ВИЧ, если это не было сделано ранее или имеется необходимость уточнения диагноза. Проводится также общий анализ крови (с определением гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита, лейкоцитарной формулы), биохимический анализ крови (билирубин и его фракции, аланиновая аминотрансфераза, аспарагиновая аминотрансфераза, щелочная фосфатаза, лактатдегидрогеназа, амилаза или липаза, глюкоза), общий анализ мочи, кожно-аллергическая проба (туберкулиновая), исследование крови на маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилиса, исследование кала на яйца глистов и простейшие, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ органов брюшной полости и почек, ЭКГ, осмотр специалистов (дерматолога, гинеколога, невропатолога, оториноларинголога, психиатра, окулиста, стоматолога). При возможности проводится определение количества CD4-лимфоцитов, определение количества РНК вируса в крови (вирусной нагрузки).

При впервые устанавливаемом у данного больного клиническом диагнозе ВИЧ-инфекции следует сначала обосновать диагноз ВИЧ-инфекции на основании эпидемиологических, клинических и имеющихся лабораторных данных, затем определить стадию заболевания, указав ее характерные проявления.

У детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных матерей, диагноз ВИЧ-инфекция (?) (под вопросом) устанавливается на основании эпидемиологических данных (рождение от инфицированной матери).

Диагноз ВИЧ-инфекция (?) снимается у такого ребенка в возрасте 18 месяцев при отсутствии обнаружения у него за период наблюдения клинических и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции. Диагноз ВИЧ-инфекция у ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, может быть подтвержден в более ранние сроки в случае, если у него обнаруживаются клинические или лабораторные признаки ВИЧ-инфекции.

Примеры

На основании эпидемиологического анамнеза (половой контакт с ВИЧ-инфицированным), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) можно диагностировать ВИЧ-инфекцию. Учитывая отмеченный в анамнезе повторный опоясывающий лишай, наблюдающуюся в настоящее время лихорадку, длящуюся более месяца, белые налеты на слизистой полости рта, поражения ногтей ног, можно предположить у больного стадию вторичных заболеваний (ЗБ.) Диагноз: ВИЧ-инфекция стадия 3Б. Кандидоз полости рта ?, грибковые поражения ногтей ?. Далее следует наметить план обследования. На основании эпидемиологического анамнеза (парентеральное употребление наркотиков), генерализованной лимфаденопатии, обнаружения антител к белкам ВИЧ (гп 41, 160) диагноз - ВИЧ-инфекция. Учитывая наличие у больного пневмонии неясной этиологии, одышку, напоминающих саркому Капоши элементов на голове и половых органах, длящейся более 2 месяцев лихорадки, можно диагностировать стадию 3В ВИЧ-инфекции. Диагноз: ВИЧ-инфекция, стадия 3В, саркома Капоши ?, пневмоцистная пневмония? Далее следует наметить план обследования. На основании эпидемиологического анамнеза: переливания 3 недели назад крови от ВИЧ-инфицированного донора, наличия лихорадки, сопровождаемой фарингитом и пятнистой сыпью на туловище можно поставить диагноз - ВИЧ-инфекция, стадия 2А. Далее следует наметить план обследования. На основании отсутствия эпидемиологических данных о возможности инфицирования у девочки 12 лет, отсутствии у нее клинических проявлений ВИЧ-инфекции, несмотря на обнаружение антител к протеинам ВИЧ с молекулярным весом 17кд и 24кд, диагноз ВИЧ-инфекции сомнителен. Рекомендуется повторить обследование на антитела к ВИЧ через 3 месяца. На основании отсутствия клинических признаков ВИЧ-инфекции и лабораторных свидетельств в пользу ВИЧ-инфекции у ребенка 2 лет, родившегося от ВИЧ-инфицированной матери, диагноз: ВИЧ-инфекция(?) снимается.

ОЦЕНКА ТЯЖЕСТИ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции проводится после того, как факт инфицирования установлен и осуществляется в тех случаях, если возможно клиническое обследование инфицированного лица. Традиционно клиническая диагностика сводится к установлению стадии заболевания и характеристике его течения. Наиболее удобной для клинической диагностики стадии ВИЧ-инфекции остается классификация В.И. Покровского (см. выше).

Хотя для первичной клинической диагностики ВИЧ-инфекции классификация В.И. Покровского достаточно эффективна, тем не менее, в связи с дальнейшим изучением течения заболевания и успехами терапии ВИЧ инфекции она нуждается в дальнейшем развитии. Дополнением к русской классификации могло бы стать определение характера течения той или иной стадии заболевания. Так, в течении каждой, особенно третьей стадии, считается целесообразным выделить фазу прогрессирования и фазу ремиссии. Фаза прогрессирования характеризуется наличием клинических проявлений заболевания, а фаза ремиссии - их отсутствием. Также необходимо дополнительно охарактеризовать те случаи, когда в результате успешной терапии наступает стойкое улучшение состояния. Классификация была написана в тот период, когда еще не шла речь об эффективной терапии ВИЧ-инфекции, и поэтому смена фаз прогрессирования и ремиссии могла расцениваться как событие, не зависящее от терапии. В последние годы профилактическое назначение антимикробных препаратов отдалило начало клинических проявлений. В настоящее время комбинированная противоретровирусная терапия, назначенная в стадии 3Б, может привести больного на длительный срок в состояние бессимптомной инфекции, то есть фактически вернуть его к состоянию стадии 2Б. Поэтому необходимо ввести в классификацию и понятие фазы спонтанной и терапевтической ремиссии.

Предлагается добавлять к определению стадии заболевания дополнительные буквы шифра, обозначающие ремиссию и систематическую противоретровирусную и противомикробную терапии. Например, если пациент в стадии 3А начал профилактический прием противотуберкулезных, противогрибковых или противопневмоцистных препаратов, добавлять обозначение «профилактика оппортунистических инфекций» с указанием препарата. Если пациент начал противоретровирусную терапию, возможно, добавлять указание «противоретровирусная терапия». При этом есть целесообразность обозначать и конкретные препараты, о чем мы более подробно пишем в следующей главе. В таком случае диагноз будет строиться следующим образом: ВИЧ-инфекция в стадии 3А (рецидивирующий кандидозный стоматит). Фаза ремиссии. Противоретровирусная терапия (Тимазид). Профилактика оппортунистических заболеваний (Флюконазол, Изониазид).

Что же касается появившихся в последние годы дополнительных лабораторных методов, то они нужны нам для оценки прогноза течения болезни и оценки эффективности лечения.

Измерение уровня CD4-лимфоцитов позволяет судить о глубине развившегося у больного иммунодефицита. Уровень снижения количества CD4-лимфоцитов может служить критерием для определения вероятности возникновения тех или иных вторичных заболеваний. Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм куб. крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. С количеством этих клеток связана вероятность возникновения того или иного оппортунистического заболевания. Так, саркома Капоши может впервые появиться при уровне CD4-клеток более 200, а пневмоцистная пневмония обычно появляется лишь при уровне менее 200 в мм. куб. Этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. При успешной противовирусной терапии уровень CD4 начинает увеличиваться, однако лишь после одного месяца лечения, а иногда и позже. В ряде случаев, особенно при достаточно глубоком иммунодефиците повышения уровня СD4-клеток может и не происходить даже при подавлении размножения вируса. Все это несколько затрудняет его использование.

«Вирусная нагрузка» (чаще всего под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в крови) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров оценки вероятности прогрессирования ВИЧ-инфекции. Высокая «вирусемия» является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом. Показатель «вирусной нагрузки» пригоден для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ, приблизительно в 3-5 раз. К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым.

При клинической диагностике ВИЧ-инфекции целесообразно устанавливать не только стадию заболевания, но и формулировать прогноз заболевания и планировать тактику лечения. Однако это уже является темой для специальной публикации.

Вторым этапом диагностики является определение стадии заболевания. В принципе этот процесс не представляет особой сложности. Проблематичным является лишь процесс определения некоторых стадий заболевания. Например, иногда за стадию поражений принимают первичную манифестацию ВИЧ-инфекции, сопровождаемую снижением числа СD4-лимфоцитов и, как следствие, развитием оппортунистических заболеваний. Так, американские специалисты, приглашенные в 1988 году в Калмыкию для консультации зараженных в местных больницах детей, ошибочно поставили многим детям диагноз «СПИД», хотя на самом деле у них была манифестная форма острой ВИЧ-инфекции, отягощенная сопутствующими заболеваниями. В результате некоторые дети в Калмыкии с поставленным диагнозом «СПИД» живут уже более 10 лет, побив все рекорды выживаемости при этом состоянии. Более того, судя по официальной статистике, в начале девяностых годов смертность «от СПИДа» в Калмыкии даже снизилась.

Более драматичным является прогнозирование течения ВИЧ-инфекции у конкретного обследуемого больного. Чисто клинические признаки, такие как частота и тяжесть оппортунистических заболеваний, являются определенными прогностическими критериями. Существенное значение в этом случае приобретает определение количества СD4 лимфоцитов, уровень снижения которого определяет появление тех или иных оппортунистических поражений. В последние годы для прогнозирования течения заболевания в экономически развитых странах все чаще используется определение «вирусной нагрузки» то есть определение РНК или ДНК ВИЧ в крови инфицированных лиц. Считается, что высокий ее уровень является прогностически неблагоприятным (9). Однако имеющиеся в настоящее время методики определения вирусной нагрузки нельзя считать совершенными. Их использование ограничивается их высокой стоимостью (стоимость только реактивов для одного исследования в 199 9 г. составляет150-300 долларов США).

КРИТЕРИИ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ТЕЧЕНИЯ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ

Наличие тех или иных клинических проявлений, определяющих стадию заболевания, и последовательность их появления может служить лишь примерным критерием прогнозирования прогрессирования заболевания, так как длительность стадий болезни отличается значительной вариабельностью у отдельных пациентов. Однако постоянное наблюдение за клиническим состоянием отдельных пациентов позволяет выявить период снижения иммунитета и переход больного в стадию 3 заболевания, что служит бесспорным сигналом к началу терапии и профилактики вторичных заболеваний.

Для оценки вероятности прогрессирования заболевания в настоящее время используются лабораторные методики определения уровня CD4-лимфоцитов и количества вируса в крови. Эти показатели могут использоваться как дополнительные критерии в обосновании применения терапии ВИЧ-инфекции. Другими обсуждавшимися иммунологическими лабораторными критериями скорого прогрессирования ВИЧ-инфекции были также снижение или исчезновение антител к белку p24 ВИЧ, уменьшение соотношения СD4- клеток к СD8-клеткам, увеличение количества бета-2-микроглобина в сыворотке, подъем уровня сывороточного неоптерина и кислотолабильного интерферона. Однако эти критерии не нашли широкого применения из-за их относительной информативности.

Стойкое снижение уровня ниже 500 клеток в мм3 крови приводит к переходу ВИЧ-инфекции в стадию 3А, а снижение этого показателя ниже 200 - в стадию 3В. Для стадии 4 типично снижение показателя ниже 50, вплоть до полного отсутствия CD4-клеток. Таким образом, этот показатель помогает определить потребность не только в противоретровирусной терапии, но и в проведении химиопрофилактики вторичных заболеваний. Данные о вероятности появления у больных ВИЧ-инфекцией вторичных заболеваний и синдромов, соответствующим критериям СПИДа, в зависимости от уровня вирусной нагрузки и уровня CD4-лимфоцитов представлены в таблице №2.1 (приложение №2). Увеличение количества CD4- клеток через месяц после начала противовирусной терапии может считаться критерием ее эффективности.

Поскольку уровень CD4-лимфоцитов может временно снизиться из-за перенесенного острого инфекционного заболевания, не связанного с ВИЧ-инфекцией, результаты исследования, проведенного в течение 4 недель после такого эпизода, не могут рассматриваться как критерии к назначению противоретровирусной терапии.

Вирусная нагрузка (часто под этим подразумевается концентрация РНК ВИЧ в плазме крови, но в ряде исследований может определяться количество ДНК в клетках или даже интегрированная ДНК ВИЧ) в настоящее время считается одним из основных лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Высокая вирусемия является наиболее ранним признаком начинающегося прогрессирования заболевания и неблагоприятным прогностическим симптомом.

Показатель «вирусной нагрузки» используется для быстрой оценки эффективности противоретровирусной терапии. Значимым изменением концентрации РНК ВИЧ считается разница не менее чем на 0,5 log10 (в 3 раза). При эффективной противоретровирусной терапии уже к 4-8 неделе отмечается снижение уровня РНК ВИЧ на 0,5-0,75 log10 (то есть, приблизительно в 3-5 раз). К 12-16 неделе у большинства пациентов уровень РНК ВИЧ становится неопределяемым (обычно ниже 500 в мм3 или 2,7 log10).

Определение концентрации РНК ВИЧ может осуществляться с использованием методов «Обратная транскрипция - ПЦР» (RT-PCR), «Разветвленная ДНК» (bDNA), «Амплификация на основе полного генома (NASBA). При этом, значения концентрации РНК ВИЧ полученные с помощью методов RT-PCR и NASBA, в 2-2,5 раза выше, чем при использовании bDNA. В данном руководстве используются значения, ориентированные на результаты метода RT PCR.

Острые инфекционные заболевания (не обязательно связанные с ВИЧ-инфекцией) и вакцинация могут временно повышать уровень вирусной нагрузки. Поэтому результаты ее исследования проведенного в течение 4 недель после таких эпизодов, не могут рассматриваться как критерии к назначению терапии.

Miller et al (11) пришли к заключению, что уровень вирусной нагрузки у пациентов,* получающих антиретровирусную терапию имеет малое прогностическое значение, тогда как количество СD4 клеток - большое.

topuch.ru

"Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции. Методическое письмо" (утв. Минздравсоцраз

УТВЕРЖДАЮЗаместитель Министраздравоохранения исоциального развитияРоссийской ФедерацииР.А.ХАЛЬФИН10 ноября 2006 г. N 5922-РХМЕТОДИЧЕСКОЕ ПИСЬМОПРАВИЛА ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА ВИЧ-ИНФЕКЦИИНастоящее методическое письмо подготовлено Министерством здравоохранения и социального развития Российской Федерации в соответствии с условиями Соглашения между Российской Федерацией и Международным банком реконструкции и развития о займе для финансирования проекта "Профилактика, диагностика, лечение туберкулеза и СПИДа" N 4687-RU в рамках подготовки нормативно-правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний (приказ Минздравсоцразвития России от 1 апреля 2006 г. N 251 "О создании Рабочей группы по подготовке нормативных правовых актов и методических документов по вопросам диагностики, лечения, эпидемиологического и поведенческого надзора ВИЧ/СПИД и сопутствующих заболеваний") при участии ФГУ "Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом Роспотребнадзора" (академик РАМН, д.м.н., профессор В.В.Покровский, д.м.н. О.Г.Юрин, к.м.н. Н.В.Козырина, Е.В.Буравцова).Методическое письмо предназначено для специалистов лечебно-профилактических учреждений, осуществляющих диагностику и лечение больных ВИЧ-инфекцией, а также для врачей-интернов, клинических ординаторов, аспирантов по специальностям "Инфекционные болезни", "Кожные и венерические болезни", "Акушерство и гинекология", "Урология", "Врач общей практики".Список сокращенийВИЧ- Вирус иммунодефицита человекаВИЧ-инфекция Заболевание, вызываемое ВИЧВГВ Вирусный гепатит ВВГС Вирусный гепатит СИБ Иммунный блоттингИФА Иммуноферментный анализМКБ-10 Международная классификация болезней, 10пересмотрПГЛ Персистирующая генерализованнаялимфоаденопатияПЦР (PCR) Полимеразная цепная реакцияСПИД Синдром приобретенного иммунного дефицитаCD4 CD4 клеткиp24Ag Антиген ВИЧ - р24ВведениеВИЧ-инфекция - длительно текущая инфекционная болезнь, развивающаяся в результате инфицирования вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Важной особенностью ВИЧ является способность поражать и вызывать гибель некоторых клеток иммунной системы, в результате чего развивается и медленно прогрессирует иммунодефицитное состояние (откуда и название заболевания). Через несколько лет после заражения этот иммунодефицит приводит к появлению у больного заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами. По мере прогрессирования иммунодефицита эти заболевания становятся все более тяжелыми и, при отсутствии лечения, приводят к гибели больного. Под термином СПИД (синдром приобретенного иммунодефицита) подразумеваются некоторые тяжелые оппортунистические заболевания (инфекционной, паразитарной или онкологической природы), развивающиеся у больных ВИЧ-инфекцией.Своевременное применение препаратов, подавляющих размножение ВИЧ (антиретровирусная терапия), в сочетании с профилактикой и лечением оппортунистических заболеваний позволяет восстановить иммунную систему, предупредить развитие оппортунистических заболеваний (или привести к их исчезновению, если они уже появились), сохранить трудоспособности и улучшить качество жизни людей, зараженных ВИЧ.Стандартизация методов диагностики и лечения ВИЧ-инфекции позволяет оптимизировать оказание медицинской помощи лицам, зараженным ВИЧ.1. Постановка диагноза ВИЧ-инфекцииСогласно Федеральному закону от 30 марта 1995 г. N 38-ФЗ "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)" государством гарантируется доступность медицинского освидетельствования для выявления ВИЧ-инфекции, в том числе и анонимного, с предварительным и последующим консультированием (статья 4).Статья 7 того же закона предусматривает что: "Медицинское освидетельствование проводится в учреждениях государственной муниципальной и частной системы здравоохранения и включает в себя, в том числе, соответствующее лабораторное исследование, которое проводится на основании лицензии, предоставленной в порядке, установленном законодательством Российской Федерации"; "Выдача официального документа о наличии или об отсутствии ВИЧ-инфекции у освидетельствуемого лица осуществляется только учреждениями государственной или системы здравоохранения".Выявление ВИЧ-инфекции, точнее положительного результата исследования на антитела к ВИЧ возможно как в результате скринингового обследования, так и в результате обращения пациента к врачу для обследования на ВИЧ или с клиническими проявлениями, подозрительными на ВИЧ-инфекцию.Установление диагноза ВИЧ-инфекции осуществляется врачом-клиницистом путем комплексной оценки эпидемиологических данных, результатов клинического обследования и лабораторных исследований.Диагностика ВИЧ-инфекции включает в себя два последовательных этапа:1. Установления собственно диагноза ВИЧ-инфекции, то есть определение состояния инфицирования ВИЧ.2. Установление развернутого клинического диагноза, то есть определение стадии, характера течения ВИЧ-инфекции, наличия вторичных (развившихся вследствие ВИЧ-инфекции) и сопутствующих заболеваний, определение маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции (уровня СD4-клеток в крови и уровня РНК ВИЧ в крови).1.1. Установление факта инфицирования ВИЧЭпидемиологические критерии диагноза ВИЧ-инфекцииПервым этапом диагностики ВИЧ-инфекции является сбор эпидемиологического анамнеза и других эпидемиологических данных об обследуемом пациенте.При этом у пациента или представленных им медицинских документов необходимо выяснить:- Факты, свидетельствующие об очень высоком риске заражения ВИЧ:- Переливание крови или ее препаратов, пересадка органов и тканей от ВИЧ-инфицированного лица.- Рождение обследуемой женщиной ребенка, инфицированного ВИЧ.- Факты, свидетельствующие о высоком риске заражения ВИЧ:- Рождение обследуемого лица от ВИЧ-инфицированной матери.- Регулярные не защищенные (без использования презерватива) половые контакты с больным ВИЧ-инфекцией или совместный с ним парентеральный прием психоактивных веществ.- Грудное вскармливание ВИЧ-инфицированного ребенка.- Грудное (путем приложения к груди или с использованием сцеженного молока) вскармливание ребенка ВИЧ-инфицированной женщиной.- Факты, свидетельствующие об определенном риске заражения ВИЧ:- Парентеральные вмешательства или повреждения, осуществлявшиеся инструментами, возможно контаминированными ВИЧ (то есть парентеральные вмешательства, которые проводились во внутрибольничных и подобных им очагах ВИЧ-инфекции с парентеральным путем передачи ВИЧ или на территориях с высоким уровнем распространения ВИЧ).- Повреждение кожных покровов или слизистых инструментом контаминированным ВИЧ (например, при оказании медицинской помощи больному ВИЧ-инфекцией), попадание крови больного ВИЧ-инфекцией на слизистые или поврежденную кожу обследуемого.- Однократный половой контакт с больным ВИЧ-инфекцией или регулярные половые контакты с использованием презерватива.- Половые связи, парентеральный прием наркотиков на территориях, где ВИЧ значительно распространен среди той группы риска, к которой относится пациент.- Переливание крови, пересадка органов и тканей, парентеральные вмешательства на территориях с высоким (более 1%) уровнем распространения ВИЧ.- Факты, свидетельствующие о возможности заражения ВИЧ:- Половые связи, прием психоактивных веществ, парентеральные вмешательства на территориях с низким уровнем распространения ВИЧ.Отсутствие факторов очень высокого, высокого или определенного, а, тем более, и возможного, риска заражения ВИЧ может ставить под сомнение данные лабораторных исследований, которые в таких случаях рекомендуется повторить.Клинические критерии диагностики ВИЧ-инфекцииОдним из наиболее характерных для ВИЧ-инфекции симптомов, встречаемых практически на всех стадиях заболевания, является, так называемая, "персистирующая генерализованная лимфоаденопатия" (ПГЛ). Под ней понимают увеличение не менее 2-х лимфоузлов, не менее чем в двух не связанных между собой группах (у взрослых, не считая паховых) до размера более 1 см (у детей более 0,5 см) в диаметре, сохраняющиеся в течение не менее 3-х месяцев. Лимфатические узлы у больных ВИЧ-инфекцией обычно эластичные, безболезненные, не спаяны с окружающей тканью, кожа над ними не изменена. Однако увеличение лимфоузлов у больных ВИЧ-инфекцией может и не отмечаться или отмечаться, но не соответствовать критериям ПГЛ.Кроме того, о наличии ВИЧ-инфекции может свидетельствовать обнаружение у больного заболеваний, которые обычно не развиваются у людей с нормальным иммунитетом. Особенно это касается тяжелых форм этих заболеваний.В частности, о высокой вероятности наличия ВИЧ-инфекции свидетельствует обнаружение у пациента хотя бы одного из следующих заболеваний (при отсутствии других причин для их развития):1. Кандидоз трахеи, бронхов, легких, пищевода.2. Кокцидиодомикоз (диссеминированный или внелегочный).3. Криптококкоз внелегочный.4. Криптоспоридиаз с диареей более 1 мес.5. Цитомегаловирусная инфекция (поражение других органов кроме печени, селезенки, лимфатических узлов у больных старше 1 мес., цитомегаловирусный ретинит с потерей зрения).6. Инфекция вирусом простого герпеса (хронические язвы, не заживающие более 1 месяца или бронхит, пневмонию, эзофагит).7. Прогрессирующая деменция, приводящая к затруднению в повседневной деятельности.8. "Синдром истощения" - потеря веса более 10% от исходного или диарея продолжительностью не менее 1 месяца или лихорадка более 1 месяца.9. Гистоплазмоз (диссеминированный или внелегочный).10. Изоспориаз кишечника, хронический (более 1 месяца).11. Саркома Капоши.12. Лимфома Беркита.13. Иммунобластная саркома.14. Лимфома мозга первичная.15. Микобактериозы, вызванные М. Avium-intracellulare или M.Kansassii или другими атипичными микобактериями (диссеминированные или с поражениями вне легких, кожи, шейных или воротных лимфоузлов).16. Туберкулез внелегочный.17. Салмонеллезная (но не тифо-паратифозная) возвратная септецемия.18. Пневмоцистная пневмония.19. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.20. Токсоплазмоз мозга у пациентов старше 1 мес.Кроме того, у многих больных ВИЧ-инфекцией имеются признаки развивающихся на фоне иммунодефицита вторичных заболеваний, не перечисленных в этом списке (бактериальные поражения, кандидозные стоматиты, вульвовагиниты и т.д.). Несмотря на то, что они достаточно часто встречаются не только у больных ВИЧ-инфекцией, такие поражения можно рассматривать как свидетельствующие об определенной вероятности наличия ВИЧ-инфекции.Несмотря на то, что иногда наблюдается бессимптомное течение ВИЧ-инфекции, отсутствие каких-либо ее клинических проявлений заставляет более критично относиться к данным лабораторных исследований и повторить их.Лабораторное подтверждение диагноза ВИЧ-инфекцииЛабораторное обследование на ВИЧ производится при обязательном согласии пациента и ему должно предшествовать дотестовое консультирование пациента по вопросам ВИЧ-инфекции. После обследования, при любом его исходе, проводится послетестовое консультирование. Целью консультирования является информирование пациента по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции, осознание им степени опасности своего поведения с точки зрения возможности заражения ВИЧ-инфекцией и мотивация изменения поведения в сторону более безопасного. Другой целью консультирования является психологическая подготовка пациента к адекватному восприятию возможного диагноза ВИЧ-инфекции и адаптация его к возможной перспективе жизни с ВИЧ-инфекцией. Консультирование проводится специально подготовленным специалистом, не обязательно медиком. В случае получения положительного результата обследования на ВИЧ или подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции послетестовое консультирование проводится подготовленным специалистом с медицинским образованием.Для лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции используются различные методы обнаружения ВИЧ, антигенов и генного материала ВИЧ, а так же методы обнаружения антител к ВИЧ.Обнаружение антител к ВИЧВ России в настоящее время стандартной процедурой лабораторной диагностики ВИЧ-инфекции является обнаружение антител к ВИЧ с последующим подтверждением их специфичности в реакции иммунного блоттинга.Антитела к ВИЧ появляются у 90-95% зараженных в течение 3-х месяцев после заражения, у 5-9% - через 6 месяцев от момента заражения, и у 0,5-1% - в более поздние сроки. Наиболее ранний срок обнаружения антител - 2 недели от момента заражения.Обнаружение антител к ВИЧ включает два этапа. На первом этапе проводится выявление суммарного спектра антител против антигенов ВИЧ с использованием различных тестов, обычно, иммуноферментных. На втором этапе методом иммунного блоттинга проводится определение антител к отдельным антигенам вируса. Заключение о наличии или отсутствии в исследуемом образце антител к ВИЧ делается на основании результатов второго этапа.В работе допустимо использование только тест-систем, разрешенных к применению в установленном порядке. Диагностические процедуры должны проводиться только в соответствии с утвержденными инструкциями по применению соответствующих тестов.Серологическая диагностика ВИЧ-инфекции у детей, рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, имеет свои особенности. Как у зараженных, так и у незараженных детей в первые 6-12 (иногда до 18) месяцев жизни обнаруживаются антитела к ВИЧ материнского происхождения. У незараженных детей эти антитела исчезают, а у зараженных начинают вырабатываться собственные. Критерием, свидетельствующим о наличии у ребенка ВИЧ-инфекции, является обнаружение у него антител к ВИЧ в возрасте 18 и более месяцев. Отсутствие антител к ВИЧ у ребенка в возрасте 12 и более месяцев, рожденного от инфицированной ВИЧ матери свидетельствует против наличия у него ВИЧ-инфекции (если он не получал грудного вскармливания.Обнаружение ВИЧ, его антигенов и генетического материалаВыделение и идентификация культуры ВИЧ является достоверным признаком инфицирования ВИЧ, однако, этот метод малодоступен, требует длительного времени, высокой квалификации исполнителей, специального оборудования, кроме того, он достаточно дорог. Поэтому выделение вируса

РЕФЕРАТ Диагностика ВИЧ-инфекции.. Диагностика вичинфекции методы диагностики вичинфекции. Формулировка диагноза вич

ВИЧ-инфекция и СПИД - Диагностика

Клиническая диагностика ВИЧ-инфекции

Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика ВИЧ-инфекции

Стандарт диагностики ВИЧ-инфекции

Пример формулировки диагноза

Например

Диагноз "ВИЧ (СПИД)" - Судебная медицина от FR

"правила постановки диагноза вич-инфекции. Методическое письмо"

В24 Болезнь, вызванная вирусом иммунодефицита человека (вич), неуточненная

Российская клиническая классификация вич-инфекции (в.И. Покровский, 2001 г.)

Рекомендации по обследованию на вич-инфекцию

Клинические показания:

I. Синдромы и симптомы неустановленного генеза

II. Предполагаемые или подтвержденные диагнозы

Эпидемиологические показания:

Другие:

Обоснование впервые устанавливаемого клинического диагноза ВИЧ-инфекции

"Правила постановки диагноза ВИЧ-инфекции. Методическое письмо" (утв. Минздравсоцраз

Статья. 'Стимулирующая сила контроля' (С.В.Петров, Т.Г.Ананьина) ('Аптечный бизнес', 2006, n 9) »