Skip to main content

ГлавнаяРазноеПри вич когда назначают терапию при

Как справиться с побочными эффектами терапии от ВИЧ? | Консультативный центр Содействие. При вич когда назначают терапию при


При вич когда назначают терапию при. Антиретровирусная терапия и ее влияние на здоровье пациентов с ВИЧ

Skip to main content
  •  
  • Личный кабинет  
  • Нейротехнологии.рф  
    • Главная
    • Что это за сайт?
    • Что такое нейротехнологии?
    • Новости сайта
    • Глоссарий терминов
    • Команда
    • Контакты и связь
  • Статьи и публикации  
    • Все статьи
    • Лечебная диета
    • Причины заболеваний
    • Свойства лекарств
    • Поджелудочная железа
    • Советы врачей
  • Нейроновости
  • Познавательные видео
  • Мероприятия
  • Документы

xn--c1adanacpmdicbu3a0c.xn--p1ai

Антиретровирусная терапия ВИЧ-инфекции

01 сентября 2015

Просмотров: 3837

Антиретровирусная терапия при ВИЧ на протяжении многих лет является одной из самых эффективных методик борьбы против данного заболевания. Известно много случаев, когда с ее помощью на очень длительный промежуток времени удавалось подавить репродукцию вируса без побочных эффектов. Эффективность терапии определяется по фактору, который демонстрирует то, насколько долго остается низкой концентрация вирусного РНК в плазме крови. Мировые медицинские светила постоянно работают над новыми схемами и методиками лечения ВИЧ-инфицированных. Используются новейшие комбинации медикаментов, которые очень активно подавляют саму репродукцию вируса и существенно снижают риск смертности.

Особенности ВИЧ

Заболевание характеризуется быстрым развитием и тяжелейшими формами иммунодефицита. Ввиду своих особенностей, данный вирус быстро эволюционирует. В результате он приобретает устойчивость к медикаментам, которые применяют в арвт. Особенно восприимчивы больные СПИдом к инфекционным недугам и злокачественным опухолям. Очень часто причиной неэффективности лечения и как результат, гибели пациентов, является сложность привыкания к новым схемам лечения, которых многие больные попросту не придерживаются.

Главной особенностью вируса является его маленький размер. Известно, что на 1 см может расположиться до ста тысяч вирусных частиц. В его состав входит рибонуклеиновая кислота (РНК) и три фермента, один из которых помогает на зараженной клетке человека синтезировать дезокси-рибонуклеиновую кислоту (ДНК). Первое время она может себя не проявлять, но затем, под воздействием определенных механизмов, начинается активный процесс ее размножения.

В результате в клетке начинают образовываться вирусные частицы. Они очень быстро культивируются, выходя наружу и затрагивая незараженные клетки. Вскоре родительская клетка погибает. Если ВИЧ включится в генетический аппарат основной клетки, он станет недосягаем даже для самых эффективных антивирусных препаратов современной фармакологии. Главная цель ВИЧ-инфекции — это клетки, которые на своей оболочке имеют молекулы белка гликопротеина — CD4. Вступая в связь с аналогичным белком ВИЧ, как только клетка вобрала в себя вирус, она становится обретенной на заражение. Разрушение таких клеток приводит к смертельно опасным инфекциям, организм теряет способность противостоять злокачественным клеткам, что приводит к развитию опухолей. Снижение количества лимфоцитов CD4 приводит к недостаточности клеточного иммунитета.

ВИЧ способна поражать клетки мозга, органы желудочно-кишечного тракта и другие органы. В самом организме инфицированного происходят нарушения функций головного мозга, начинаются воспалительные процессы, способствующие поражению многих систем организма человека. Распознать заболевание на ранней стадии очень сложно.

Кроме того, ВИЧ чрезвычайно изменчив. Его белки имеют особенность менять свою структуру, при которых вирусы в организме одного больного не являются абсолютно одинаковыми. Ввиду своей изменчивости вирус иммунодефицита человека создает целый ряд сложностей в разработке диагностических и арв препаратов.

Слабые места ВИЧ

Одной из характерных особенностей ВИЧ инфекции является то, что ее вирус слабо устойчив к физическим и химическим факторам окружающей среды. Если в течение получаса оказывать воздействие температурой в 560С, то можно ликвидировать почти сто процентов вирусных частиц. При кипячении вирус уничтожается моментально.

Некоторые виды дезинфицирующих средств — 3% раствор перекиси водорода, раствор лизола, эфир, ацетон помогают уничтожить вирусные частицы. Прекрасно зарекомендовал себя ультразвуковой метод, в основу которого входит принцип действия современных ультразвуковых обработок медицинского инструмента.

Не может ВИЧ храниться в течение нескольких недель вне человеческого организма. Количество действующих вирусных частиц быстро уменьшается, а тех возбудителей, которые остались, недостаточно, чтобы заразить здорового человека. Стоит опасаться только попадания его через кровь.

Когда назначают антиретровирусную терапию

Главными задачами, которые преследует современная медицина при назначении антиретровирусной терапии, являются:

  • как можно на более длительный срок продлить жизнь пациенту;
  • поддерживать нормальное качество жизни у пациентов без видимых симптомов ВИЧ-инфекции;
  • улучшить условия жизни для тех, кто имеет клинику проявления вторичного заболевания;
  • предупреждать развитие вторичного течения болезни;
  • снизить до минимума риск передачи ВИЧ-инфекции.

Первостепенной направляющей при назначении арвт, которая при неадекватном проведении лечения может спровоцировать появление новых штаммов вируса, устойчивых к современным препаратам, является необходимость учитывать некоторые факторы. Социально-психологические критерии, а также, готовность самого пациента к проведению данной терапии играют основную роль в результативности лечения.

Даже если пациент не доверяет новым методикам и смирился со своей участью, медики, психологи должны прикладывать усилия, чтобы стимулировать интерес больного к терапии. Для этого проводятся специальные консультации, психологические тренинги и т.д.

Перед назначением антиретровирусной терапии, врачами разрабатывается специальная схема приема лекарств, которая будет удобной для пациента.

Кроме того, по стандартам международной практики, при назначении данной арвт больной должен подписать документ, который демонстрирует его согласие на лечение. Наличие ВИЧ не является показателем для того, чтобы проводить арв. Проводить ее на ранних стадиях — не целесообразно, на поздних — может быть риск плохой результативности. Абсолютными показаниями являются особенности клинических, лабораторных, а также, относительных показателей.

При назначении данной терапии врачами учитывается и то, что у лиц, принимающих психотропные препараты, бактериальные и грибковые инфекции появляются не вследствие поражения ВИЧ, а как проявление иммунодефицита, причиной которого являются прием наркотиков. В этом случае исследуется количество CD4 лимфоцитов до назначения терапии. Схемы антиретровирусной терапии разрабатывают согласно стадии заболевания.

Методы лечения беременных

Большую опасность для матери и в последствие для малыша, представляет ВИЧ инфицирование женщины. Риск инфицирования повышается, если мать была заражена за шесть месяцев до наступления беременности и в поздней стадии заражения. У ВИЧ-инфицированных беременных женщин вероятный риск преждевременных родов, рождения недоношенных детей. На первых неделях беременности у женщины бывает сложно определить инфекцию, что является причиной поздно начатой арвт и вытекающих из этого последствий.

Послеродового заражения ВИЧ-инфекцией можно избежать при условии, если мать не будет кормить ребенка грудью.

В современной медицине беременность больше не является причиной запрета антиретровирусной терапии. Главным условием является ее своевременное назначение, оптимальная схема лечения и выполнение этой схемы самой пациенткой.

При проведении арвт врачи часто сталкиваются с побочными проявлениями терапии, которые они стараются избежать при ее назначении. Но так как еще не изобрели совершенного средства против ВИЧ, у больных могут наблюдаться после химиопрофилактики — анемия, нарушение углеводного обмена, токсическое поражение печени и другие побочные симптомы.

На сегодняшний день лучшими антиретровирусными препаратами считаются те, которые лучше других снижают концентрацию вирусной РНК. Современные инфекционисты для арвт назначают препараты, которыми пользуются многие годы. К таким относятся Ретровир (зидовудин, AZT), Видекс (диданозин, ddI), Хивид (залцитабин, ddC), Зерит (ставудин, d4T), Епивир (ламивудин, 3TC), Вирамун (невирапин, NVP), Стокрин (ифавиренц, EFV), Калетра (лопинавир и ритонавир).

В настоящее время профилактике ВИЧ уделяют большое значение на государственном и мировом уровне, но только личный фактор безопасности может защитить каждого, кто серьезно заботится о своем здоровье и ведет правильный образ жизни

Автор:

Иван Иванов

Поделись статьей:

Оцените статью:

Загрузка...

Похожие статьи

krovetvorenie.ru

Химиотерапия ВИЧ-инфекции | Справочник врача

Для ВИЧ-инфекции характерны полиорганность поражений и полиэтиологичность развивающихся при ней вторичных заболеваний. Поэтому проводимая терапия, как правило, должна быть многокомпонентной.

Список препаратов, наиболее часто используемых при ВИЧ-инфекции и разрешенных к применению в России, приведен в приложении 6.

К основным направлениям химиотерапии ВИЧ-инфекции можно отнести базисную терапию (противоретровирусная терапия и профилактика вторичных заболеваний) и лечение вторичных заболеваний. При этом показания к базисной терапии определяются стадией болезни и показателями лабораторных (суррогатных) маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Препараты и схемы назначения противоретровирусной терапии

Противоретровирусная терапия является основным компонентом базисной терапии ВИЧ-инфекции. Поскольку противоретровирусная терапия направлена на подавление размножения ВИЧ, ее можно рассматривать как этиотропную терапию ВИЧ-инфекции. В настоящее время арсенал противоретровирусных препаратов значительно расширился.

В России к началу 1999 г. было зарегистрировано и разрешено к применению 11 таких препаратов, в том числе 6 ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ из группы нуклеозидных аналогов, 2 ингибитора обратной транскриптазы, не являющихся нуклеозидны-ми аналогами, и 3 препарата из группы ингибиторов протеазы ВИЧ (приложение 7). Из них два препарата являются отечественными. Это тимазид — отечественный препарат азидотимидина (АЗТ), аналог зарубежного препарата зидовудина, и фосфазид — новый препарат, не имеющий зарубежных аналогов. За рубежом на разных этапах клинических испытаний находится еще несколько препаратов разных групп и еще больше препаратов проходит доклинические испытания. Поэтому есть все основания рассчитывать на то, что список препаратов, применяемых для лечения ВИЧ-инфекции, будет и дальше увеличиваться, что еще больше расширит возможности врачей, осуществляющих лечение больных.

Противоретровирусные препараты могут использоваться в виде монотерапии (лечение одним препаратом, обычно ингибитором обратной транскриптазы), битерапии и тритерапии. Под битерапией (лечение двумя препаратами) обычно подразумевается применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы, а под тритерапией (лечение тремя препаратами) — применение двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы — нуклеозидных аналогов и одного препарата из группы ингибиторов протеазы.

Тетратерапия — сочетание двух ингибиторов протеазы и двух ингибиторов обратной транскриптазы или двух ингибиторов обратной транскриптазы — нуклеозидных аналогов, ингибитора протеазы ненуклеозидной природы и ингибитора протеазы, применяется редко, обычно при неэффективности ранее применяемых схем терапии. Хотя в последнее время за рубежом ведутся испытания таких схем и в качестве схем терапии первого ряда. Назначение более четырех препаратов пока применяется только в экспериментальных исследованиях

Для обозначения тритерапии (или более агрессивных схем) часто применяются термины «тяжелая», «высокоактивная» или «высокоагрессивная» противоретровирусная терапия (Highly Aggressive Antiretroviral Therapy — HAART).

На наш взгляд, применение терминов «битерапия» и «тритера-пия» действительно не вполне удачно, поскольку для характеристики схемы терапии принципиально важно не сколько препаратов сочетается, а каков механизм действия этих препаратов. Так, под понятие «битерапия» попадают такие совершенно разные схемы, как сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и сочетание ингибитора обратной транскриптазы и ингибитора протеазы. Аналогичным образом под понятие «тритерапия» попадают сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и ингибитора обратной транскриптазы, не относящихся к группе нуклеозидных аналогов, сочетание ингибитора протеазы и двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов и даже испытываемое в настоящее время за рубежом сочетание трех ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов.

По нашему мнению, для характеристики схемы лечения целесообразно применять такие понятия, как «монотерапия» — лечение одним противоретровирусным препаратом, «комбинированная терапия» — применение комбинации препаратов, имеющих одну точку приложения, например ингибиторы обратной транскриптазы, и «высокоинтенсивная терапия» — сочетание препаратов, имеющих разные точки приложения.

Также должно быть указано, препараты какой именно группы применяются: ингибиторы обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов, ингибиторы обратной транскриптазы, не относящиеся к группе нуклеозидных аналогов, ингибиторы проте-азы. Таким образом, «классическая» схема тритерапии (два ингибитора обратной транскриптазы — нуклеозидных аналога плюс один ингибитор протеазы) может быть обозначена как «высокоинтенсивная терапия (2 нуклеозидных аналога + 1 ингибитор протеазы)».

Хотя многие авторы и считают монотерапию устаревшим подходом, тем не менее на примере истории болезни и лечения больного К. читатели могли убедиться, что и монотерапия АЗТ может быть эффективной в течение нескольких лет. В условиях нашей страны, когда обеспечение ВИЧ-инфицированных пациентов лекарственными препаратами остается под вопросом, даже монотерапия АЗТ является более предпочтительной, чем отсутствие лечения. Кроме того, комбинированная и высокоинтенсивная противоретровирусная терапия неоспоримо доказала свое преимущество (исчезновение клинической симптоматики, замедление клинического прогрессирования болезни, улучшение качества жизни больных) перед монотерапией на стадии вторичных заболеваний и/или при низком (менее 0,2•109/л) уровне СD4-лимфоцитов. При бессимптомном течении ВИЧ-инфекции при уровне СD4-лимфоцитов более 0,35•109/л это преимущество не столь бесспорно.

Монотерапия может применяться по курсовой схеме на ранних стадиях ВИЧ-инфекции при умеренно выраженном иммунодефиците (приложение 8) и при химиопрофилактике перинатальной передачи ВИЧ. В редких случаях она проводится (в том числе и как монотерапия ингибиторами протеазы) у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции, страдающих тяжелыми вторичными заболеваниями, при невозможности по каким-либо причинам (непереносимость препаратов, сопутствующие заболевания, несовместимость с другими препаратами, применяемыми по жизненным показаниям, и т.п.) проведения более массивной противоретровирусной терапии.

При битерапии (комбинированной терапии) — применении двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы — используется один из препаратов, действующих в активированных клетках (производные тимидина — АЗТ, D4T, Ф-АЗТ) и один из препаратов, действующих в неактивированных клетках (ddl, ddC, ЗТС).

Комбинированная противоретровирусная терапия (применение нескольких препаратов, действующих на одно и то же звено репликации ВИЧ) может проводиться и в виде тритерапии — сочетания ингибитора обратной транскриптазы, не относящегося к группе нуклеозидных аналогов, и двух препаратов из группы нуклеозидных аналогов. Испытываются также схемы с применением трех нуклеозидных аналогов (d4T+ddI+3TC).

Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия, обычно проводимая в виде тритерапии (применение одного препарата из группы ингибиторов протеазы и двух препаратов из группы ингибиторов обратной транскриптазы), показана больным на стадии вторичных заболеваний и/или имеющим достаточно выраженное снижение уровня СD4-лимфоцитов (см. приложение 8). При этом сочетание ингибиторов обратной транскриптазы подбирается по тому же принципу, что и при битерапии. Вариантом высокоинтенсивной противоретровирусной терапии является одновременное применение четырех противоретровирусных препаратов. Это может быть сочетание двух ингибиторов обратной транскриптазы и двух ингибиторов протеазы или добавление в лечебную схему одного из ингибиторов обратной транскриптазы, не относящегося к группе нуклеозидных аналогов. Схемы с применением четырех препаратов используются почти исключительно как схемы резерва при неэффективности ранее проводимой терапии. Однако такие схемы испытываются и для применения в качестве терапии первого ряда.

Начало противоретровирусной терапии

Показания для назначения противоретровирусной терапии и ее тактика определяются клинической стадией и фазой ВИЧ-инфекции. Вспомогательными критериями являются так называемые суррогатные (лабораторные) маркеры прогрессирования ВИЧ-инфекции. В настоящее время наиболее информативными и практически значимыми из них считаются уровни СD4-клеток и РНК ВИЧ в крови. Поскольку подавляющее большинство циркулирующих в крови СD4-клеток являются лимфоцитами, этот показатель обозначают и как уровень СD4-лимфоцитов. В системе СИ этот уровень измеряется в миллиардах клеток в 1 л крови (млрд/л или 109/л). Вместе с тем в американской, а следом за ней и в другой зарубежной литературе уровень СD4-клеток часто выражается в количестве клеток в 1 мл крови. «Вирусная нагрузка» измеряется в количестве копий РНК в 1 мл крови (копий/мл). Иногда этот показатель выражается в десятичном логарифме (lg).

Эффективность противоретровирусной терапии во многом определяется своевременностью ее начала. Это объясняется как особенностью течения ВИЧ-инфекции (длительность течения заболевания, продолжающийся в течение многих лет латентный период), так и тем обстоятельством, что имеющийся в настоящее время арсенал препаратов, подавляющих репликацию ВИЧ, позволяет рассчитывать не на полное излечение, а лишь на временное замедление прогрессирования заболевания с последующим практически неизбежным развитием резистентности возбудителя к проводимой терапии. Поэтому слишком раннее ее начало создает риск развития резистентности до того, как состояние пациента начнет реально ухудшаться. Кроме того, следует учитывать, что необходимость приема лекарственных препаратов (обычно даже нескольких и довольно токсичных) ухудшает качество жизни пациентов. В то же время слишком позднее начало лечения снижает его эффективность.

При выборе наиболее подходящей для конкретного пациента терапевтической схемы необходимо учитывать клиническую стадию и фазу заболевания, уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ, наличие сопутствующих заболеваний и противопоказаний к назначению отдельных лекарственных препаратов, входящих в терапевтическую схему, возможность взаимодействия с препаратами, получаемыми больным для профилактики и лечения вторичных заболеваний. Немаловажное значение имеет стоимость входящих в терапевтическую схему препаратов и надежность их поставок. Поскольку для успеха противоретровирусной терапии ВИЧ-инфекции особенно важно максимально избегать любых нарушений приема лекарств, при выборе терапевтической схемы приходится учитывать удобство приема препаратов, а также способность и желание пациента проводить лечение строго в соответствии с назначенной схемой. В частности, при прочих равных условиях препараты, которые можно принимать 2 раза в сутки, более предпочтительны, чем препараты, которые надо принимать 3 раза в сутки, особенно для работающих или учащихся пациентов. В то же время пропуск дозы препарата, принимаемого 1 раз в сутки, имеет большее значение, чем пропуск дозы препарата, принимаемого более часто, что необходимо учитывать при назначении терапии пациентам, не отличающимся аккуратностью.

Многие специалисты считают нецелесообразным назначать дорогостоящую терапию пациентам, которые по тем или иным причинам не могут или не хотят соблюдать режим приема препаратов. Показано, что при нарушении режима приема препаратов лечение не только не дает клинического эффекта и не оправдывает финансовых затрат, но и способствует появлению резистентных к терапии штаммов ВИЧ, т.е. может быть даже вредно для больного. Мы также рекомендуем воздерживаться от назначения высокоинтенсивной противоретровирусной терапии пациентам, которые с большой вероятностью не станут соблюдать режим лечения. К таким лицам относятся в первую очередь потребители наркотических веществ со значительным изменением личности. В то же время в вопросах отказа в назначении препаратов следует проявлять осторожность, чтобы не допустить дискриминации каких-либо контингентов зараженных лиц.

Абсолютно неприемлемыми мы считаем рекомендации некоторых «специалистов» не применять дорогостоящую высокоинтенсивную терапию у больных на стадиях ВИЧ-инфекции IIIБ и IIIB или при низком уровне СD4-клеток, поскольку у этих больных она менее эффективна, чем у больных, имеющих высокий уровень CD4-клеток. На практике это означает, что, например, пациент с уровнем СD4-клеток 0,4•109/л, у которого и без лечения даже при очень высокой «вирусной нагрузке» (уровень РНК ВИЧ более 4,73 lg) вероятность того, что в течение 3 лет не появится каких либо серьезных вторичных заболеваний, связанных с прогрессированием ВИЧ-инфекции, составляет 57% (при меньшем уровне РНК ВИЧ эта вероятность возрастает до 84%), будет получать лечение, а пациент с уровнем СD4-клеток 0,2•109/л, у которого эта вероятность при высокой «вирусной нагрузке» составляет 14%, лечения не получит. Не говоря уже об этической стороне проблемы, рекомендации не назначать терапию больным с низким уровнем CD4-клеток или клиническими проявлениями оппортунистических заболеваний неприемлемы и с медицинской точки зрения, так как именно у таких больных высокоинтенсивная терапия снижает риск развития тяжелых оппортунистических заболеваний и смерти (для чего собственно лечение и должно назначаться), а не просто улучшает лабораторные показатели прогрессирования ВИЧ, как это показано у больных с бессимптомным течением ВИЧ-инфекции и высоким уровнем СD4-лимфоцитов. Рекомендации не проводить высокоинтенсивную противоретровирусную терапию на поздних стадиях ВИЧ-инфекции и при низком уровне СD4-лимфоцитов не выдерживают критики и с экономической точки зрения, поскольку отказ от проведения этим больным противоретровирусной терапии означает, что вскоре им потребуется более дорогостоящее лечение оппортунистических заболеваний, возникнут расходы, связанные с необходимостью госпитализаций, социальной поддержкой, потерей трудоспособности и т.д. Иллюстрацией к вопросу о вероятности развития тяжелых оппортунистических заболеваний (СПИДа) при разных значениях уровней СD4-клеток и РНК ВИЧ являются таблицы, приведенные в приложении 9.

Характеристика разрешенных для применения в России противоретровирусных препаратов представлена в приложении 7, терапевтические схемы, рекомендуемые для проведения противоретровирусной терапии у взрослых — в приложении 10, показания для их назначения — в приложении 8, возможности сочетания противоретровирусных препаратов между собой — в приложении 11, сведения об их основных побочных эффектах — в приложении 12, о взаимодействии с другими препаратами — в приложении 13.

Для оценки эффективности и безопасности проводимой терапии и с целью ее своевременной коррекции в ходе лечения проводятся плановые обследования. В случае возникновения нежелательных явлений проводятся внеплановые обследования с целью уточнения их связи с течением ВИЧ-инфекции и проводимой терапией.

Для оценки эффективности противоретровирусной терапии используются клинические и лабораторные критерии. Клинические критерии (оценка стадии ВИЧ-инфекции, течения вторичных заболеваний, качества жизни) часто являются наиболее доступными и в долгосрочном плане наиболее объективными. Однако вследствие характерной для ВИЧ-инфекции медленной динамики заболевания, длительности инкубационного периода большинства оппортунистических заболеваний, невозможности быстрого восстановления угнетенного иммунитета (а на поздних стадиях и просто его восстановления) в краткосрочном плане они недостаточно достоверны. Иными словами, прогрессирование имеющегося или появление нового вторичного заболевания на фоне противоретровирусной терапии, особенно в первые 4-8 нед, не всегда должно рассматриваться как признак неадекватности терапии.

Из лабораторных критериев наиболее информативными в настоящее время считаются уровни СD4-лимфоцитов и РНК ВИЧ («вирусная нагрузка»).

Об эффективности проводимой терапии свидетельствует значимое снижение «вирусной нагрузки» (не менее чем на 0,5 lg, или приблизительно в 3 раза) и/или значимое увеличение абсолютного количества СD4-лимфоцитов (не менее чем на 30%). Проводимое лечение признается высокоэффективным, если у больного отмечается снижение «вирусной нагрузки» до неопределяемого уровня в сочетании со значимым повышением уровня СD4-лимфоцитов. Об относительной эффективности проводимой терапии свидетельствует незначимое снижение уровня РНК ВИЧ (менее чем на 0,5 lg, или менее чем в 3 раза) и отсутствие значимого снижения уровня СD4-лимфоцитов.

При хорошем эффекте высокоинтенсивной противоретровирусной терапии (тритерапии) к 4-8-й неделе концентрация РНК ВИЧ должна снизиться на 0,5-0,75 lg (приблизительно в 3-5,5 раза), а к 12—16-й неделе — до неопределяемого уровня (обычно менее 500 копий/мл, что приблизительно соответствует 2,7 lg). Если после 6 мес лечения уровень РНК ВИЧ снова становится определяемым, проводится повторное исследование. При подтверждении результата схему лечения следует заменить (если это возможно). Следует помнить, что в течение 4 нед после перенесенного острого инфекционного заболевания (не обязательно связанного с ВИЧ-инфекцией) или вакцинации «вирусная нагрузка» может временно повыситься и в этот период исследование проводить нежелательно. Если оно все же было проведено, его результаты следует интерпретировать с учетом этого обстоятельства.

Применение отдельных схем противоретровирусной терапии

Монотерапия тимазидом

Несмотря на то что некоторые специалисты ставят под сомнение целесообразность назначения монотерапии, в ряде случаев возникает необходимость ее применения уже по той причине, что достаточный выбор противоретровирусных препаратов может отсутствовать по чисто экономическим причинам. Мы не склонны считать, что теоретически возможное распространение резистентных к АЗТ штаммов ВИЧ может служить оправданием того, чтобы лишать пациентов единственно доступного для них вида лечения, которое может несколько продлить их жизнь и улучшить ее качество. Если бы такой подход применялся к больным с другими заболеваниями, то малярию бы перестали лечить делагилом из-за возможности появления резистентных к нему штаммов плазмодиев и т.п.

Проведена оценка эффективности непрерывной и курсовой схем монотерапии тимазидом (АЗТ отечественного производства) при лечении больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. Под наблюдением находились 80 взрослых больных на стадиях IIБ и IIВ с уровнем СD4-лимфоцитов 0,2-0,5•109/л. Больные были разделены на 3 группы. В 1-ю группу включили 30 больных, получавших тимазид по непрерывной схеме в течение 48 нед, во 2-ю — 30 человек, получавших тимазид по прерывистой (курсовой) схеме (2 курса по 12 нед с 12-недельным интервалом), в 3-ю — 20 пациентов, не получавших противоретровирусной терапии. Тимазид назначали в стандартной дозе — 2 капсулы по 0,1 г 3 раза в сутки. Таким образом, суточная доза составила 0,6 г.

Создание охранительного психологического режима

Переносимость препарата в целом была удовлетворительной. Серьезных побочных эффектов, которые могли бы явиться объективной причиной для досрочного прекращения лечения, ни среди больных 1-й, ни среди больных 2-й группы не отмечалось, тем не менее 8 (13,3%) пациентов в первые дни приема тимазида отмечали тошноту, сопровождавшуюся у 5 слабостью, у 2 головокружением. У 4 пациентов эти явления исчезли в течение 1—2 нед. Лишь у 2 человек они периодически возобновлялись. В течение срока наблюдения (48 нед) клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции (переход в III стадию) отмечено в 1-й группе у 4 (13,3%) больных, во 2-й группе у 3 (10%), в 3-й группе у 5 (25%). В обеих группах больных, получавших противоретровирусную терапию, к концу первых 12 нед лечения отмечалось статистически достоверное повышение уровня СD4-лимфоцитов. К концу периода наблюдения (48 нед) у этих больных уровень СD4-лимфоцитов не опустился ниже исходного, в то время как у больных, не получавших тимазид, к этому времени он снизился (разница статистически достоверна).

Полученные данные свидетельствует о том, что на ранних стадиях ВИЧ-инфекции монотерапия тимазидом по крайней мере в течение 48 нед замедляет темп снижения уровня СD4-лимфоцитов — наиболее информативного из доступных в настоящее время лабораторных маркеров прогрессирования ВИЧ-инфекции.

Наибольший интерес представляет тот факт, что эффективность непрерывной схемы приема препарата практически не отличается от таковой прерывистой схемы, причем последняя не только в 2 раза дешевле и создает в 2 раза меньшую лекарственную нагрузку, но и реже самовольно прекращается пациентом, так как, по-видимому, будучи более удобной для пациента, эмоционально легче переносится.

Монотерапию тимазидом назначают по схеме № 1.1 (см. приложение 10): тимазид в капсулах по 0,1 г по 2 капсулы 3 раза в сутки (0,6 г/сут).

Показания при назначении по клиническим признакам:

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIA.

Показания при возможности проведения лабораторных исследований:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIB или IIIA в период отсутствия клинических проявлений вторичных заболеваний при уровне СD4-клеток от 0,3 до 0,49•109/л, если «вирусная нагрузка» не превышает 100 000 копий/мл или неизвестна.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIB или IIIA в период отсутствия клинических проявлений оппортунистических заболеваний при «вирусной нагрузке» от 20 000 до 100 000 копий/мл, если уровень СD4-клеток превышает 0,3-10% или неизвестен.

Критерием для смены терапии как недостаточно эффективной в течение 12 нед от ее начала может являться хотя бы одно из перечисленных ниже условий:

•    Прогрессирование заболевания (переход в стадию IIIА позже 4 нед от начала лечения).

•    Прогрессирование заболевания (переход в стадию IIIБ или более позднюю).

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

По окончании 12-недельного курса проводится контрольное обследование (см. приложение 14).

Если у больного не выявлено клинических признаков ухудшения состояния и прогрессирования заболевания, в лечении делается перерыв на 12 нед, после чего проводится плановое обследование.

При возможности лабораторного контроля за эффективностью лечения показаниями к перерыву в лечении могут быть отсутствие снижения уровня СD4-лимфоцитов и снижение «вирусной нагрузки».

Если в результате контрольного обследования выявлено прогрессирование имеющихся или появление новых вторичных заболеваний, назначается лечение в соответствии с изменением показаний. Уменьшение количества СD4-клеток или отсутствие снижения концентрации РНК ВИЧ в крови также служат показанием к назначению более интенсивной терапии.

Монотерапия фосфазидом

Фосфазид (Phosphazidum, PhAZT, Ф-АЗТ, Никавир) — новый уникальный отечественный противоретровирусный препарат из группы нуклеозидных аналогов. Химически фосфазид представляет собой натриевую соль 5-Н-фосфонат-З-азидо-З-дезокситимидина. Таким образом, фосфазид является фосфорилированным производным АЗТ. Являясь аналогом тимидина, фосфазид конкурирует с ним и блокирует ключевой процесс репликации ретровирусов — обратную транскрипцию, на чем и основан его терапевтический эффект. В ходе доклинических испытаний было показано, что фосфазид обладает сопоставимой с АЗТ способностью ингибировать репликацию ВИЧ в культуре, но имеет более длительный период полувыведения и, что особенно важно, в 3-5 раз менее токсичен.

Фосфазид хорошо проникает через гематоэнцефалический и плацентарный барьер, что делает его перспективным в лечении больных с обусловленным ВИЧ поражением ЦНС и вертикальной передачей ВИЧ (особенно учитывая очень низкую эмбриотоксичность фосфазида). Препарат метаболизируется в печени с образованием глюкуронида, который выводится из организма с мочой.

Исследование проводилось как многоцентровое клиническое испытание, координатором которого выступал Российский Федеральный научно-методический центр по профилактике и борьбе со СПИДом. В качестве локальных центров в испытании участвовали Республиканская клиническая инфекционная больница (Усть-Ижора, Санкт-Петербург), Тверской и Нижегородский областные центры по профилактике и борьбе со СПИДом.

Всего в исследование было включено 134 больных в возрасте от 9 до 56 лет. Из них у 74 человек ВИЧ-инфекция была в стадии IIБ или IIB, у 32 - IIIA, у 15 - IIIБ, у 3 - IIIB. Все пациенты были представителями европеоидной расы. 117 человек получали препарат в виде монотерапии, 17 — в комбинации с другими противо-ретровирусными препаратами.

Больные были разделены на 6 групп. 1-ю группу составили 12 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,4 г (0,2 г 2 раза в сутки), 2-ю — 41 взрослый больной, получавший монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,6 г (0,2 г 3 раза в сутки), 3-ю — 40 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 0,8 г (0,4 г 2 раза в сутки), 4-ю — 10 взрослых больных, получавших монотерапию фосфазидом в суточной дозе 1,2 г (0,4 г 3 раза в сутки), 5-ю — 17 взрослых больных, получавших фосфазид в сочетании с другими противоретровирус-ными препаратами (у всех больных 5-й группы ранее отмечалась непереносимость тимазида, который поэтому был заменен на фосфазид), 6-ю — 14 детей, по жизненным показаниям нуждающихся в противоретровирусной терапии, но не переносящих тима-зид, который из-за этого был заменен на фосфазид. Фосфазид детям назначали в суточной дозе из расчета 0,01 г на 1 кг массы тела в 2—3 приема.

Эффективность терапии оценивали по клиническим (переход ВИЧ-инфекции в более позднюю стадию, гибель больного вследствие прогрессирования заболевания или отсутствие прогрессирования болезни), иммунологическим (изменение уровня СD4-лимфоцитов) и вирусологическим (изменение уровня РНК ВИЧ в крови) критериям.

Для оценки безопасности терапии регистрировали возникающие в процессе лечения клинические и лабораторные нежелательные явления, устанавливали их связь с проводимой терапией и тяжесть. Нежелательные явления, расцененные как связанные или возможно связанные с проводимой терапией фосфазидом, учитывали как побочные реакции.

Клиническое прогрессирование заболевания со смертельным исходом через 33 нед после начала лечения фосфазидом (в составе комбинированной противоретровирусной терапии) отмечено у одного больного, у которого лечение было начато на поздней стадии ВИЧ-инфекции (IIIB) и при очень глубоком иммунодефиците (уровень СD4-лимфоцитов 0,004•109/л). Во всех остальных случаях прогрессирования заболевания не выявлено.

Эффективность терапии отмечена при всех изучаемых дозировках и режимах приема препаратов. Она выражалась в повышении уровня СD4-лимфоцитов и снижении «вирусной нагрузки». Во всех группах статистически достоверное снижение уровня РНК ВИЧ в среднем на 0,53 lg (от 0,34 до 0,77 lg в разных группах) отмечалось уже на 2-й неделе лечения. Снижение этого показателя отмечено у 95,2% больных (от 90 до 100% в разных группах). При этом стойкий терапевтический эффект (отсутствие эпизодов повышения «вирусной нагрузки») зарегистрирован у 73,2% больных (от 60 до 81,8% в разных группах), нестойкий терапевтический эффект (эпизод транзиторного повышения «вирусной нагрузки») — у 9,8% (от 0 до 20% в разных группах), временный терапевтический эффект (повышение «вирусной нагрузки» к концу 12-й недели лечения после первоначального снижения) — у 12,2% (от 10 до 30% в разных группах), отсутствие терапевтического эффекта (отсутствие достоверного снижения «вирусной нагрузки») — у 4,8% (от 0 до 10% в разных группах).

Нежелательные явления, расцененные как побочные реакции на применение препарата, отмечены у 12 (9%) больных, из них побочные реакции, несомненно связанные с лечением фосфазидом, — у 9 (6,7%). У 3 (3,2%) больных эта связь была расценена как возможная; в это число вошли и оба наблюдавшихся случая угнетения кроветворения (анемия, гранулоцитопения). Наиболее частым (7,5%) осложнением терапии фосфазидом являлся возникающий на 1-й неделе лечения гастритический синдром, проявляющийся тошнотой, рвотой, тяжестью в эпигастральной области; обычно интенсивность этих явлений была невысока и в течение недели они исчезали. Однако у 2 больных, получавших максимальную дозу препарата (1,2 г/сут), наличие гастритического синдрома заставило снизить дозу до средней (0,6 г/сут). Еще у 1 больного снижение дозы с 0,8 до 0,4 г/сут было обусловлено развившейся гранулоцитопенией. Тяжелых побочных реакций или реакций приведших, к полному прекращению терапии, не было. За время наблюдения умерли 2 больных, включенных в исследование, однако ни в одном случае смерть не была следствием токсического действия препарата. У одного пациента причиной смерти явилось про-грессирование основного заболевания (этот случай описан выше). В другом случае смерть пациента, получавшего монотерапию фос-фазидом в дозе 0,8 г/сут, была насильственной. В целом же переносимость фосфазида можно считать удовлетворительной, а токсичность по сравнению с другими противоретровирусными препаратами — относительно низкой.

Терапевтический эффект и низкая токсичность позволили рекомендовать фосфазид для клинического применения при ВИЧ-инфекции.

В качестве стандартных могут быть рекомендованы схемы приема препарата по 0,2 г 3 раза в сутки (0,6 г/сут) и по 0,4 г 2 раза в сутки (0,8 г/сут). Эти схемы одинаковы с точки зрения эффективности и переносимости, однако первая имеет преимущество с экономической точки зрения, а вторая более удобна для работающих или учащихся пациентов, поскольку не предусматривает дневного приема лекарств.

Монотерапию фосфазидом назначают по схеме № 1.2 (см. приложение 10): фосфазид в таблетках по 0,2 г по 2 таблетки 2 раза в сутки (0,8 г/сут). Возможно назначение препарата в суточной дозе 0,6 г (по 1 таблетке 3 раза в сутки).

Критерии для назначения, отмены и контроля за эффективностью при применении фосфазида те же, что и при применении ти-мазида. Фосфазид может назначаться также при непереносимости АЗТ или развитии резистентности к нему.

Битерапия с применением двух ингибиторов обратной транскриптазы ВИЧ

При битерапии с применением двух ингибиторов обратной транскриптазы из группы нуклеозидных аналогов используется один из препаратов, действующих в активированных клетках (производные тимидина — АЗТ, D4T, Ф-АЗТ) и один из препаратов, действующих в неактивированных клетках (ddl, ddC, ЗТС).

Мы предлагаем различные схемы битерапии (см. приложение 10), которые в принципе могут быть взаимозаменяемыми. Назначение этих схем в практических условиях зависит от доступности тех или иных препаратов и их стоимости. Применять схемы битерапии, где одним из компонентов является ЗТС, рекомендуется лишь при невозможности проведения других схем битерапии, поскольку считается, что при этом развитие лекарственной резистентности более вероятно.

Клиническими показаниями к назначению битерапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIA.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIА при прогрессировании поражений.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ и IIIB при отсутствии про-грессирования поражений.

•    Неэффективность или недостаточная эффективность ранее проводимой монотерапии.

Лабораторными показаниями к назначению битерапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ и IIB при уровне СD4-клеток от 0,2 до 0,29-10%.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ и IIВ при уровне РНК ВИЧ более 100 000 копий/мл, если уровень СD4-клеток превышает 0,5•109/л или неизвестен.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIA при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток превышает 0,3•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIБ при отсутствии прогрессирования поражений и уровне СD4-клеток от 0,3 до 0,5•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIB при отсутствии прогрессиро-вания поражений.

Критериями, свидетельствующими о недостаточной эффективности проводимой битерапии в течение первых 12 нед ее проведения и необходимости смены схемы лечения, являются:

•    Появление клинических проявлений вторичных заболеваний в стадии IIIA после 4 нед от начала лечения.

•    Появление клинических проявлений вторичных заболеваний в стадии IIIБ.

•    Переход заболевания в стадию IIIB.

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

•    Отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ более чем в Зраза (на 0,5 lg) по сравнению с исходным значением к 4-й неделе лечения, если это не вызвано заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией.

Возможные результаты и тактика дальнейшего ведения больного при отсутствии изменений в течении заболевания после 12-недельного курса представлены в приложении 15. Если стадия или фаза заболевания к моменту окончания курса изменились, назначается схема лечения в соответствии с этими изменениями.

Схемы, рекомендуемые при недостаточной эффективности би-терапии, представлены в приложении 17.

Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия и комбинированная терапия тремя ингибиторами обратной транскриптазы

Высокоинтенсивная противоретровирусная терапия (сочетание ингибиторов протеазы и ингибиторов обратной транскриптазы) и комбинированная противоретровирусная терапия тремя ингибиторами обратной транскриптазы являются наиболее эффективными в настоящее время методами этиотропной терапии ВИЧ-инфекции. Обычно они проводятся в виде тритерапии. В таком случае высокоинтенсивная терапия включает в себя два ингибитора обратной транскриптазы и один ингибитор протеазы ВИЧ. Сочетание ингибиторов обратной транскриптазы при высокоинтенсивной противоретровирусной терапии подбирается по тому же принципу, что и при битерапии.

Российским Федеральным научно-методическим центром по профилактике и борьбе со СПИДом совместно с Московским городским центром по профилактике и борьбе со СПИДом проведено исследование эффективности схемы высокоинтенсивной противоретровирусной терапии тремя препаратами — саквинавиром (инвиразой), АЗТ (тимазидом) и ddC (хивидом) у больных, ранее не получавших специфического лечения или получавших тимазид не более 6 мес. В исследование были включены 32. взрослых больных, из них 1 на стадии ВИЧ-инфекции IIA, 17 на стадиях IIБ и IIB, 13 на стадии IIIA, 1 на стадии IIIБ. Уровень СD4-лимфоцитов колебался от 0,07 до 0,49•109/л, концентрация РНК ВИЧ — от 400 до 930 000 копий/мл.

За период наблюдения (12 нед) ни у одного больного не отмечено клинических признаков прогрессирования ВИЧ-инфекции. Концентрация РНК ВИЧ в плазме (медиана) снизилась на 1,3 lg (приблизительно в 20 раз) через 4 нед лечения и оставалась на 1,04 lg (приблизительно в 11 раз) ниже исходной через 16 нед терапии. Максимальный прирост уровня СD4-лимфоцитов — 0,12•109/л (медиана) наблюдали к 9-й неделе лечения.

Переносимость терапии была хорошей. Ни у одного пациента лечение не было прекращено в связи с развитием нежелательных явлений. Среди осложнений проводимой терапии с наибольшей частотой встречались слабо выраженная тошнота, по видимому связанная с приемом тимазида (у 21,9% больных в первые 4 нед лечения и 10,7% в следующие 4 нед), размягченный стул 1—2 раза в сутки (у 15,6% в первые 4 нед и у 3,6% в следующие 4 нед), снижение аппетита и изменение вкуса (у 6,3% в первые 4 нед лечения). Тошнота и снижение аппетита у 2 больных обусловили уменьшение массы тела на 2—4 кг. Однако, начиная с 5-й недели лечения, у многих больных регистрировали увеличение массы тела на 3—5 кг (у отдельных больных до 8 кг), что, вероятно, связано с употреблением в пищу высококалорийных продуктов с большим содержанием жиров и белков, так как это является необходимым условием при лечении инвиразой.

При исследовании крови существенных отклонений биохимических показателей не отмечено. Лейкоцитопения (менее 3•109/л) и неитропения (менее 1,510%) имели место у 3,6—10,7% больных в первые 8 нед лечения. К концу курса лечения эти показатели были в пределах нормы. Случаев развития анемии не наблюдалось.

Таким образом, на отечественном клиническом материале была подтверждена эффективность и безопасность схемы высокоинтенсивной противоретровирусной терапии с применением сочетания инвиразы, тимазида и хивида.

Для проведения комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии мы рекомендуем любые схемы от № 3.1 до № 3.21 (см. приложение 10). Выбор комбинации определяется доступностью препаратов в данное время в данном лечебном учреждении.

Клиническими показаниями к началу комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ, IIIB и IV при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний.

•    Неэффективность или недостаточная эффективность ранее проводимой монотерапии или битерапии.

Лабораторными показаниями к началу комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противоретровирусной терапии являются:

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIБ, IIВ и IIIА при отсутствии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток составляет менее 0,2•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадии IIIA при наличии клинических проявлений вторичных заболеваний, если уровень СD4-клеток составляет менее 0,3•109/л.

•    ВИЧ-инфекция в стадиях IIIБ, IIIB и IV, если уровень CD4-клеток составляет менее 0,3•109/л.

Критериями, свидетельствующими о недостаточной эффективности проводимой комбинированной терапии тремя ингибиторами обратной транскриптазы или высокоинтенсивной противорет-ровирусной терапии в течение первых 12 нед ее проведения и необходимости смены схемы лечения, являются:

•    Переход заболевания в фазу прогрессирования или более позднюю стадию (не ранее 6-й недели после начала лечения).

•    Снижение уровня СD4-лимфоцитов более чем на 30% от исходного (к моменту начала лечения) значения (если это не вызвано острым заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

•    Отсутствие снижения уровня РНК ВИЧ более чем в Зраза (на 0,5 lg) по сравнению с исходным значением к 4-й неделе лечения (если это не вызвано острым заболеванием, не связанным с ВИЧ, или вакцинацией).

По окончании каждого 12-недельного курса проводится контрольное обследование. Его возможные результаты и тактика дальнейшего ведения больного приведены в приложении 16.

Схемы, рекомендуемые при недостаточной эффективности три-терапии, представлены в приложении 17.

spravr.ru

Лечение ВИЧ-инфекции (антиретровирусная терапия) — ГБУЗ «Сахалинский областной центр по профилактике и борьбе со СПИД»

Поскольку симптомы развития ВИЧ-инфекции редко возможно обнаружить самостоятельно (ВИЧ разрушает иммунную систему постепенно, и в течение длительного времени у вас не будет никаких видимых или ощутимых проявлений этого процесса), необходимы регулярные обследования в Центре СПИД, чтобы не пропустить тот момент, когда начало лечения ВИЧ принесет наилучший результат.

Необходимость начинать лечение зависит от трех основных факторов: иммунного статуса (количества клеток CD4 в крови), вирусной нагрузки (количества вируса в крови) и наличия оппортунистических заболеваний. Причем последний фактор является наиболее значимым - развитие таких заболеваний в большинстве случае означает необходимость начала лечения независимо от иммунного статуса и вирусной нагрузки.Для определения вирусной нагрузки существуют специальные анализы крови. Обычно их результаты выражаются как число копий вируса в 1 мл крови (копий/мл).

Количество клеток CD4 в крови позволяет оценить, насколько сильна иммунная система. Результаты этого анализа обычно выражаются как число клеток CD4 в мм3 или литре крови (клеток/мм3 или млрд/л) В лабораториях также определяют процент содержания лимфоцитов CD4 (CD4%), однако при назначении лечения врачи, как правило, отталкиваются от абсолютного, а не относительного (процентного) количества клеток.

В России, как и в большинстве других стран, рекомендуется начинать лечение до того, как уровень содержания клеток CD4 в крови упадет ниже 200 клеток/мм3 (0,2 млрд/л). Также лечение в соответствии с рекомендациями Минздравсоцразвития РФ может назначаться при уровне CD4 от 200 до 350 кл/мм3 (0,2-0,35 млрд/л) и высокой вирусной нагрузке (более 100000 копий/мл).

Кроме того, необходимо учитывать, что число клеток CD4 может быстро и довольно существенно меняться под влиянием самых разных факторов - стресс, курение, прием алкоголя, другие инфекции, экология и т. д. Поэтому лечение, как правило, не назначается по результатам только одного анализа - врачу необходимо видеть динамику иммунного статуса за несколько месяцев в сочетании с внешними факторами, способными повлиять на количество клеток CD4.

Пока количество CD4 в крови превышает 300 клеток/мм3 (0,3 млрд/л), иммунная система еще достаточно сильна. При снижении до уровня ниже 300 (0,3) повышается риск так называемых ВИЧ-ассоциированных инфекций, вызывающих диарею, обезвоживание организма и потерю веса.

При снижении CD4 до уровня менее 200 клеток/мм3 (0,2 млрд/л) повышается риск развития пневмоцистной пневмонии, поражающей (без ВИЧ-инфеции), как правило, только детей и людей с ослабленным иммунитетом. При снижении CD4 до 100 клеток/мм3 (0,1 млрд/л) и ниже риск серьезных инфекционных заболеваний еще более возрастает.Низкий показатель содержания CD4 отнюдь не означает, что заболевание непременно развернется. Однако вероятность того, что это случится, становится значительно выше. Многие лекарства против ВИЧ-ассоциированных заболеваний значительно токсичнее антиретровирусных препаратов и тяжелее переносятся.

Как бы ни беспокоила пациентов перспектива начала лечения, ВИЧ-инфекция, если ее не лечить, остается вполне реальным, смертельно опасным для жизни заболеванием. Поэтому не стоит откладывать лечение слишком надолго, чтобы потом не оказалось слишком поздно его начинать. При падении показателя CD4 ниже 200 клеток/мм3 (0,2 млрд/л) заболевание с потенциально летальным исходом может развиться в любой момент.

Именно поэтому чрезвычайно важно своевременно посещать врача и сдавать все анализы. До начала лечения, в зависимости от состояния иммунитета, рекомендуется посещать врача-инфекциониста раз в год, раз в полгода или даже раз в 3 месяца. Во время каждого посещения врач назначет время следующего приема.Поскольку при сниженном иммунитете оппортунистические инфекции могут поражать различные органы, кроме инфекциониста не-обходимо регулярно проверяться и у других специалистов - невропатолога, ЛОРа, офтальмолога, гинеколога, а также проходить различные диагностические процедуры - делать рентген грудной клетки, УЗИ, электрокардиограмму и другие.

hiv65.ru

АРВТ. Лечение ВИЧ. Обмен опытом и вопросы

В течение первых месяцев ВИЧ-инфекции нужен краткий курс терапии.

Исследование, проведенное в Лондоне, Великобритания, показало, что можно замедлить снижение иммунного статуса у людей с ВИЧ, если назначить трехмесячный курс антиретровирусной терапии вскоре после образования антител к ВИЧ, сообщает NAM. Окончательные выводы делать пока рано, но авторы исследования говорят, что необходимо провести крупные клинические испытания антиретровирусной терапии во время первичной инфекции. Первичная ВИЧ-инфекция – это краткий период времени сразу после образования антител к ВИЧ (когда анализ на ВИЧ становится положительным). Период первичной ВИЧ-инфекции продолжается около шести месяцев, для него характерен очень сильный иммунный ответ, а в организме образуются резервуары вируса. Существует гипотеза, что если во время первичной ВИЧ-инфекции назначить терапию, то в дальнейшем ВИЧ-инфекция будет развиваться медленнее, так как вирусная нагрузка была очень рано снижена. Тем не менее, нет клинических доказательств того, что это эффективно, а постоянный прием терапии имеет много отрицательных сторон, чтобы назначать ее так рано.В данном исследовании терапию назначали только на короткое время, чтобы уменьшить вирусную нагрузку. В исследовании участвовали 90 человек с ВИЧ, у которых была установлена первичная ВИЧ-инфекция, и которым был назначен трехмесячный курс антиретровирусной терапии. В качестве контрольной группы выбрали 179 пациентов с первичной ВИЧ-инфекцией, данные которых были в результатах Европейской когорты по антиретровисной терапии.На момент окончания исследования у 80% пациентов была неопределяемая вирусная нагрузка. В течение примерно трех лет собирались данные о вирусной нагрузке и количестве CD4 у этих пациентов. Значительной разницы в вирусной нагрузке между основной и контрольной группой не было. Тем не менее, в контрольной группе быстрее снижался уровень CD4.Среднестатистически краткий курс терапии "экономил" более 20 клеток/мл в год. Авторы исследования пришли к выводу, что антиретровирусная терапия во время первичной инфекции значительно замедляет темпы снижения иммунного статуса. Тем не менее, исследование слишком мало, чтобы на его основе делать официальные рекомендации, поэтому ученые говорят о необходимости крупномасштабных клинических испытаний данного метода.

hivlife.info

АРВТ

Вопрос, который волнует каждого пациента с ВИЧ-инфекцией — лечение заболевания. В настоящее время нет препаратов, действующих на покоящийся вирус, пока мы не можем «изгнать» вирус из клеток, которые он поразил, попав в организм больного. После первичного инфицирования иммунная система выработала антитела, задействовала специфические клетки-убийцы, которые самостоятельно справились с первой атакой вируса. В бессимптомную стадию устанавливается равновесие: в крови имеется определенное количество антител, достаточное для сдерживания размножения вируса и поражения им новых иммунных клеток, о чем свидетельствует восстановление количества СД4 клеток в крови и их стабильные цифры в течение длительного периода. Но данное равновесие может периодически нарушаться по самым различным причинам: наличие сопутствующих заболеваний, острые вирусные инфекции, употребление наркотиков, недостаток белка в пище и др. — снижают количество специфических антител, стимулируют размножение вируса. В результате новые вирусные частицы поражают здоровые клетки иммунной системы, и при очередном лабораторном обследовании выявляется снижение уровня СД4-клеток. Организм длительное время может отражать такие атаки вируса, восстанавливая количество СД4-лимфоцитов.

 

Но постепенно (как быстро, зависит от исходного состояния иммунной системы и от самого вируса) резервы иммунной системы организма истощаются, и количество СД4-клеток перестает восстанавливаться. Больному требуется специфическое лечение — АРВТ, препятствующее размножению вируса, а, следовательно, прогрессивному поражению им клеток иммунной системы.

 

 

АРВТ — антиретровирусная терапия — подразумевает использование трех (минимум двух) препаратов, останавливающих размножение ВИЧ. Как и все вирусы, ВИЧ чрезвычайно изменчив, быстро приспосабливается к лекарственным препаратам. Поэтому АРВТ включает использование комбинации препаратов, воздействующих сразу на оба этапа размножения вирусов. Пока нет лекарственных средств, действующих на покоящийся вирус, но АРВТ останавливает размножение ВИЧ и поэтому снижает количество вируса в крови.

 

Антиретровирусная терапия препятствует размножению вируса иммунодефицита человека, воздействуя на 2 этапа:

 

Для размножения ВИЧ использует ДНК клетки-хозяина, так как не имеет собственной. В переносе информации с вирусной РНК на ДНК — клетки-хозяина участвует фермент вируса — ревертаза. Препараты группы ненуклеозидных ингибиторов ревертазы (вирамун, стокрин) блокируют этот фермент и нарушают построение вирусной ДНК. Препараты группы нуклеозидных аналогов ревертазы подменяют строительный материал ДНК вируса и препятствуют ее созданию (тимазид, зерит, видекс, хивид, эпивир).

Если вирусу все же удалось создать вирусную ДНК, начинается процесс формирования из нее вирусных частиц, которые «одеваются» в белковую оболочку другим вирусным ферментом — протеазой. Этот фермент блокируют препараты группы ингибиторов протеаз: инвираза, криксиван, вирасепт, калетра — новорожденные вирусные частицы остаются раздетыми и не могут поражать клетки хозяина.

Агрессивная терапия включает препараты, действующие на оба процесса, и состоит из 3х-4х препаратов.

 

Когда следует начинать лечение?

 

Так как препараты АРВТ препятствуют размножению вируса, их нужно применять, когда имеются клинико-лабораторные признаки активизации вируса:

 

- в острую стадию ВИЧ-инфекции, чтобы помочь иммунной системе справиться с вирусами с наименьшими потерями СД4-клеток;

- при наличии вторичных заболеваний, обусловленных прогрессированием ВИЧ-инфекции;

- при снижении уровня СД4 менее 300 клеток в 1 мл.;

- при повышении уровня вирусной нагрузки более 30 тыс. коп./мл.;

 

Назначение препаратов производится врачом по клиническим показаниям при согласии пациента.

 

С чем может столкнуться человек, принимающий АРВТ?

 

Прежде чем приступить к лечению больной должен запомнить, что:

 

1) Необходимо соблюдать главное условие антиретровирусной терапии — не допускать перерывов в приеме, строго соблюдать часы приемов препарата.Если пренебречь этим правилом, АРВТ окажется не только бесполезной, но и вредной, так как ВИЧ постоянно мутирует при размножении, и при очередном пропуске приема лекарств вирус начнет размножаться и создаст вирусы, которые будут устойчивы к применяемым препаратам (т. е. развивается резистентность). Таким образом, чем меньше у вируса шансов к размножению, тем меньше риск развития его устойчивости к АРВТ.

 

2) Как и большинство лекарственных средств, препараты АРВТ имеют побочные эффекты, с которыми пациент должен быть ознакомлен перед лечениемНаиболее частые из них — тошнота (АЗТ, хивид), сыпь (зиаген, вирамун), токсическое действие на печень (видекс, вирумун, хивид), нейропатии (зерит, хивид). При длительном приеме ингибиторов протеаз может повыситься уровень холестерина (риск сердечно-сосудистых заболеваний), развиться липодистрофия — перераспределение жировой прослойки тела (уменьшение в области лица и конечностей, отложение в области шеи, бедер и живота). Поэтому в процессе лечения нужно ежемесячно посещать лечащего врача, при возникновении подозрительных симптомов срочно сообщать о них доктору.

 

3) Необходимо изучить режим приема препаратов. Например, саквинавир и ритонавир надо принимать во время еды, а индинавир и диданозин — только натощак. 4) Очень важно сообщать врачу, какие лекарства Вы принимаете помимо лечения ВИЧ-инфекции. Так как при взаимодействии лекарств разных групп могут развиться опасные побочные эффекты либо снизиться эффективность препаратов АРВТ.

 

 

spid18.ru

при вич когда назначают терапию при

У каждого противовирусного препарата может быть побочное действие, но это же относится к абсолютно любому лекарству. Все очень индивидуально, и если в инструкции к препарату вы видите длинный список побочных эффектов, то это не значит, что у вас обязательно появится хотя бы один из них. Некоторые не испытывают никаких побочных эффектов от терапии, другие испытывают их в мягкой форме, не осложняющей жизнь, у кого-то побочные действия могут быть тяжелыми.

Главное правило

Ключевой момент в борьбе с возможными побочными эффектами: заранее знать, чего можно ожидать и иметь готовый план действий в случае появления того или иного побочного действия. Если вы собираетесь принимать препарат, у которого есть хотя бы небольшая вероятность опасных побочных действий, вы должны заранее знать симптомы, на которые вам нужно обратить внимание. Также возможно уменьшить симптомы с помощью специальных профилактических действий. Прежде чем начинать пить терапию обсудите с врачом возможный риск, связанный с препаратами.

Половой вопрос

Реакции женщин на самые различные лекарства могут отличаться от мужчин. До сих пор не до конца ясно, почему это происходит. Возможно, что тому виной различие в массе тела или в половых гормонах. Как бы там ни было, женщинам необходима новейшая информация о побочных эффектах именно среди женщин.

За чем следить и что делать?

Когда люди только начинают принимать противовирусную терапию, им обычно становится хуже, а не лучше. Это нормально, и бояться этого не следует. Подавляющее большинство побочных действий исчезают через 4-6 недель после начала приема терапии. Этот период необходим, чтобы организм адаптировался к новым лекарствам. До того как это произойдет, люди могут испытывать головную и мышечную боль, головокружение и тошноту. Как только тело привыкнет, эти побочные эффекты должны исчезнуть.

Необходимо учиться распознавать нежелательные действия, как только они появляются. К большинству побочек можно приспособится. В других случаях, побочные действия могут быть сигналом для обращения за медицинской помощью. После начала приема терапии сообщайте врачу обо всех непривычных для вас реакциях. Если это возможно, постарайтесь поговорить с людьми, которые принимали такой же препарат. Вполне возможно, что они сталкивались с той же проблемой и уже нашли решение.

Все кажется сложным поначалу

Очень часто люди принимают за побочные эффекты симптомы тревоги, стресса и депрессии. Позаботьтесь о себе в ЦЕЛОМ, включая свои эмоции, свои мысли о здоровье, а также стратегию по борьбе с ВИЧ — это позволит вам уменьшить негативные чувства и их последствия.

Период привыкания к лекарствам можно сделать проще и спокойнее. Постарайтесь заранее разгрузить свое расписание и не планируйте на это время серьезных дел и большого объема работы. Если у вас обычно слишком много забот, попросите кого-нибудь о помощи, например по дому или в присмотре за детьми.

В это время на первом месте должно быть ваше здоровье. Старайтесь побольше спать и отдыхать. Питайтесь правильно, с учетом возможной тошноты или диареи. Постарайтесь каждый день делать физические упражнения — хотя бы выходить на прогулку.

В этот период вам особенно нужна поддержка семьи, друзей или группы взаимопомощи. Если вы можете, расскажите им о том, что с вами происходит. Иногда простой разговор помогает, но также вам могут подать хорошую идею по облегчению побочных действий, о которой ваш врач даже не упоминал.

Кое-что о смене препаратов

Иногда люди испытывают действительно серьезные побочные эффекты, из-за которых они могут захотеть сменить режим терапии на другой, даже если их лекарства хорошо контролируют ВИЧ.

Замена препарата исключительно по причине побочных действий также позволит «приберечь» этот препарат на будущее в случае провала текущей комбинации. Тем более, что испытываемые вами сейчас побочные эффекты могут не повториться, если вы попробуете это лекарство в будущем.

Однако, следует помнить о том, что просто перестать пить тот или иной препарат очень опасно. Также опасно уменьшать дозу лекарства, не посоветовавшись со своим врачом. Это может привести к развитию резистентности к этому препарату, а возможно, и к другим препаратам этого класса.

Бок о бок с побочками

Побочные эффекты очень часто появляются после начала приема противовирусной терапии, но через несколько недель они уменьшаются или исчезают совсем. Иногда они могут продолжаться в течение всего приема комбинации, но даже в этом случае их можно минимализировать и многие люди решают продолжить прием терапии, несмотря на симптомы.

Большинство симптомов, связанных с препаратами, похожи на заболевания, с которыми люди имели дело и раньше, например, гормональные нарушения, беременность, депрессию или саму ВИЧ-инфекцию. Что бы ни беспокоило человека, очень важно обсудить это с врачом и диагностировать причину недомогания.

Ниже приведены краткие рекомендации для борьбы с наиболее распространенными побочными эффектами.

Хроническая усталость

Все мы чувствуем усталость время от времени, но если усталость продолжается постоянно, независимо от обстоятельств — то это медицинская проблема. Если ее игнорировать, она может ухудшиться.

Симптомы усталости могут быть физическими. Например, трудности при утреннем подъеме или при ходьбе по

лестнице. Они могут быть психологическими. Например, неспособность концентрировать на чем-то внимание. Хроническая усталость может иметь массу возможных причин, которые не всегда можно сразу диагностировать.

Первый шаг в борьбе с хронической усталостью — это распознать ее. Если вы чувствуете постоянную усталость, спросите себя: Как быстро вы устаете? Трудно ли вам делать что-то, с чем не возникало проблем пару месяцев назад? Легко ли вам сконцентрироваться на чем-то? Нормально ли вы спите? Чем больше информации о своем физическом и психологическом состоянии вы предоставите врачу, тем проще будет найти средство от вашего состояния.

Рекомендации

–  Старайтесь ложиться и вставать в одно и то же время. Изменения в распорядке сна могут вызвать усталость.

–  Попытайтесь хотя бы немного поупражняться физически. Это уменьшит стресс и поможет вам чувствовать себя сильнее.

–  Покупайте побольше готовых продуктов, чтобы избавить себя от необходимости готовить.

Анемия

Анемия — это потеря красных кровяных клеток. При анемии тканям организма не хватает кислорода, что вызывает чувство усталости и потери сил. У женщин симптомом анемии могут быть нарушения месячного цикла. В некоторых случаях анемия опасна для здоровья. У большинства людей с ВИЧ бывает анемия в те или иные моменты жизни.

Иногда причина бывает в самой ВИЧ-инфекции, в других случаях анемию могут вызвать некоторые противовирусные препараты, например ретровир.

Чтобы вовремя диагностировать анемию необходимо следить за количеством красных телец. Изменения в питании и специальные пищевые добавки уменьшают риск анемии. Также существуют специальные лекарства для ее лечения. В самых худших случаях необходимо прекратить прием препаратов и изменить комбинацию.

Рекомендации

–  Регулярно проверяйтесь на количество красных кровяных телец (гемоглобин).

–  Рыба, мясо и птица богаты железом и витамином В-12. Оба они снижают риск анемии.

–  Шпинат, салат, спаржа, зеленый горошек богаты фолиевой кислотой, которая также полезна для профилактики анемии.

Головная боль

Основная причина головной боли — это напряжение, которое все мы можем испытывать. Тем не менее, некоторые лекарства, включая противовирусные, могут вызывать ее. Существует множество лекарств от головной боли. Кроме того, ее можно уменьшить, если уменьшить стресс.

Рекомендации

–  Попробуйте отдохнуть в комнате, где темно и тихо, закройте глаза.

–  Положите на глаза холодный компресс, аккуратно помассируйте скулы, примите горячую ванну.

–  Чтобы предотвратить головную боль, постарайтесь узнать, что ее может спровоцировать. Избегайте еды, которая может ее вызвать, особенно кофеина (он содержится в кофе, чае и коле), шоколада, вина, цитрусовых, пищевых добавок, сыра, лука и уксуса.

Тошнота и рвота

Некоторые из противовирусных препаратов потенциально могут вызвать тошноту у некоторых людей. Если у вас появилась рвота, тем более если она стала хронической, то необходимо срочно связаться с врачом, тем более, что она может помешать принимать препараты.

Рекомендации

–  Включите в рацион бананы, рис, яблочный сок и поджаренный хлеб.

–  Оставляйте рядом с кроватью какие-нибудь сухие крекеры или хлебцы. Прежде чем вставать, съешьте парочку и посидите немного в кровати. Это поможет бороться с утренней тошнотой.

–  Попробуйте чай из мяты, ромашки или имбиря. Они могут успокаивать желудок.

–  Избегайте горячей, острой, сильно пахнущей и жирной пищи.

–  Поговорите с врачом о возможности назначения препаратов против тошноты.

Диарея

Хроническая диарея может привести к обезвоживанию, поэтому в этом случае необходимо стараться пить как можно больше жидкости, а также полноценно питаться. Существует множество очень хороших препаратов против диареи. Если ваши лекарства могут ее вызвать, поговорите с врачом о назначении таких препаратов заранее.

Рекомендации

–  Ешьте побольше бананов, вареного риса, яблочного сока, каш и хлеба (незернового) — это прекрасное домашнее средство от диареи.

–  Избегайте продуктов с нерастворимой клетчаткой, например фруктов и овощей с кожицей. Они могут ухудшить диарею.

–  Старайтесь избегать жирной или очень сладкой пищи.

–  Принимайте кальций (500 мг дважды в день).

–  Пейте побольше жидкости, чтобы предотвратить обезвоживание.

Сухость во рту

Сухость во рту может появиться в результате приема некоторых препаратов. Главное лечение в этом случае — обильное питье и по возможности отказ от сладкой еды и кофеина. «Жевательные резинки без сахара» — это хороший способ преодолеть сухость. Если это не помогает, необходимо посоветоваться с врачом о назначении специальных лекарств.

Рекомендации

–  Регулярно полощите рот теплой водой.

–  Попробуйте пососать леденец без сахара, лед, или пожевать жвачку.

–  Попросите врача назначить полоскание для рта или специальные лекарства.

Сыпь

По непонятным пока причинам, сыпь тяжелее проходит у женщин, принимающих противовирусные препараты, чем у мужчин. Обычно сыпь появляется у людей принимающих невирапин или нелфинавир. Очень важно следить за состоянием кожи, особенно после назначения нового препарата, и срочно обращаться к врачу в случае каких-то симптомов.

Рекомендации

–        По возможности замените мыло другими очищающими средствами, используйте нейтральное мыло без запаха.

–        Избегайте лишних ванн и душей, они раздражают кожу.

–        Постарайтесь не загорать и избегать солнечного ультрафиолета, он может ухудшить проявления сыпи.

–        Заранее приобретите лекарство против сыпи, смягчающее кожу и держите его под рукой.

www.aids.ru

Категория: Терапия

Похожие статьи:

Препарат раздора. Почему Милдронат признали допингом и кому его назначают

Какие назначают уколы при артрите

Как делают химиотерапию при онкологии и когда её назначают?

Когда назначают лучевую терапию после операции

Почему при мигрени назначают сосудосуживающие препараты

doctor-medic.ru