Меланома ногтя. Признаки, стадии, лечение и прогнозы для больных. Подногтевая меланома
Подногтевая меланома: фото, симптомы
Злокачественное образование, которое образовывается в клетках, называется подногтевой меланомой. Клетки вырабатывают меланин (вещество, которое окрашивает кожу при воздействии на нее ультрафиолетового излучения). Такие клетки могут довольно быстро делиться и расти в костях, легких, лимфатических узлах, мозгу и печени.
Указанная выше меланома может возникнуть в виде злокачественного образования, также она может проявить себя из родинок, на которые происходило воздействие солнечного излучения, возможно также возникновение меланомы при радиации, травмах или вследствие курения.
Симптомы
Меланома подногтевая составляет около 4% от всего количества подобных опухолей. Пальцы ног и рук во время этой болезни поражаются одинаково. Врачи считали, что она находится, в основном, около большого пальца. Важным симптомом меланомы ногтя считается его потемнение возле ногтевого ложа. Опухоль растет, а на вид ноготь делит черная линия по вертикали. Такая полоса начинает менять цвет – темнеть, далее она расширяется и переходит на ногтевой валик.
Подногтевая меланома (на фото) может быть в довольно разнообразном цвете:
- синевато-красным;
- коричневым;
- синевато-черным;
- цвета крыла вороны;
- багровым;
- иногда можно распознать опухоль, даже если ее цвет такой же, как и кожа вокруг;
- различают меланому ногтя, фото которой можно найти в сети Интернет, напоминающую по цвету и характеру ткань, растущую на месте ран, в итоге она образовывает шрам.
После этого проявляется маленькая опухоль, которая медленно разрушает ноготь, уже пораженный раком. Из-под ногтя можно заметить выделения: сукровицу или гной.
На ранних стадиях подногтевая меланома похожа на паронихию (воспаление кожи около ногтя), панариций (острое гнойное воспаление тканей пальцев) или подногтевую гематому. Это иногда затрудняет работу врача, проводящего диагностику, что может быть нецелесообразным, ведь возможно врач назначит хирургическое вмешательство несвоевременно. Нередко встречаются пациенты, которые поступают в больницу с меланомой и обильными метастазами. Отметим, что меланома под ногтем является опухолью грибовидной формы, часто покрытой язвочкам, однако в более развитой стадии.
Часто можно увидеть на ногте продольные полосы, что не обязательно симптом меланомы ногтя, это могут быть побочные эффекты от приема медикаментов или признак гематомы. Но следует учесть, что полосу с пигментацией, довольно повышенной, необходимо исследовать. Так, намного проще избавиться от диагноза подногтевая меланома, чем мучиться после в операционной, еще и на последних стадиях с метастазами. Доктор при первом визуальном осмотре назначит определенные обследования и диагностику. И если это необходимо, то эффективное лечение назначит этот же врач.
Акральная лентигинозная меланома понимается как особая форма меланомы, которая проявляется не только на ногтевых ложах, но и на ладонях, также подошвах, в районе рта, половых органов, около заднего прохода. Подобный вид опухоли зачастую можно встретить у темнокожих людей, причем у мужчин преклонного возраста. Меланома растет довольно медленно, поэтому обнаружить ее тяжело, иногда даже поздно. Часто подногтевую меланому могут воспринять как бородавку, иногда как онихомикоз или гематому.
Подногтевая меланома нередко поражает указательный и большой пальцы. Такая опухоль по цвету похожа на темно-синее, а иногда и темно-коричневое пятно с черноватым вкраплением. Границы ее всегда неровные.
Стадии меланомы
Меланома располагается определенно в верхнем слое кожи. Итак, стадии:
- I стадия – новообразование толщиной в 1 миллиметр, чья поверхность повреждена, может быть и толщиной в 2 миллиметра, но без особых повреждений.
- II стадия – опухоль толщиной до 2 миллиметров с поврежденной поверхностью, толщина может превышать 2-миллиметровый барьер, чья поверхность кажется нетронутой. В данном случае образование еще не распространилось на лимфоузлы.
- III стадия – ближайшие лимфоузлы и ткани вокруг поражены меланомой.
- IV стадия – клетки меланомы уже в легких, возможно их попадание в печень, мозг, также кости и другие важные для жизни человека органы.
Лечение
Зачастую такой диагноз как меланома ногтя, фото которой можно посмотреть в специальных изданиях, могут поставить из-за безрезультатности лечения гнойного заболевания. Для достоверного диагноза онколог удаляет пластину ногтя, может вырезать в ней небольшую «дырочку», чтобы провести исследование опухоли.
По проверенным данным, если такое образование окажется меланомой, то риск возникновения метастаз после биопсии не возрастает в течении 7 дней, некоторые говорят и о 21 дне.
Если наблюдаются метастазы в лимфатических узлах, то стандартную хирургическую операцию дополняют необходимым удалением лимфоузлов, пораженных меланомой.Метастазы в регионарных лимфоузлах на первичном очаге – плохой признак для назначения операции. В таких случаях врач назначит эффективное лечение меланомы под ногтем. Нередко большая часть больных таким заболеванием, когда процесс воспаления протекает медленно, подлежат дополнительной консультации у врача-онколога.
Из всего можно сказать следующее: при травме пальца, когда ноготь чернеет, и если в течение 12 дней это почернение не проходит, стоит обратиться к дерматологу или онкологу. Лучше снять ногтевую пластину, удалить ноготь, чем потом страдать от не диагностированной и вовремя не вылеченной меланомы на ранней стадии.
меланонихия, подногтевая, диагностика, какие признаки, какое лечение
Подногтевая меланома — это заболевание меланоцитов — клеток кожи, являющихся пигментными. Будучи злокачественной опухолью, меланома может появиться на любом участке кожи, даже на слизистой оболочке рта и носоглотки. Подноктевая меланома встречается в 5% всех зарегистрированных случаев заболеваний этой патологией.
Содержание материала
Причины развития
Причины появления подноктевой меланомы на сегодняшний день до конца не выяснены. Единственное, что удалось ученым подтвердить — меланома часто появляется как следствие травмы. Ну и иногда меланома образуется на месте родинки.
Что же касается остальных случаев заболевания, ученые пришли к выводу, что некоторые типы людей более подвержены этому заболеванию, чем другие:
- Рыжеволосые, веснушчатые, светлокожие и голубоглазые. Так обычно выглядят скандинавы или ирландцы.
- Люди, имеющие родственников с меланомой, то есть это может быть семейное заболевание, передающееся на генетическом уровне.
- Люди, у которых были случаи неоднократного солнечного ожога.
- Пожилые, мужчины и женщины старше 55 лет.
- Жертвы модного увлечения солярием, то есть те, кто добровольно подвергает себя ультрафиолетовому облучению.
Также рекомендуем прочитать:
Симптомы и диагностика заболевания
Симптомы подногнтевой меланомы довольно характерны, хотя и похожи, на первый взгляд, на панарицию или паронихию. Или вообще, на след от удара по пальцу молотком.
Но тем не менее имеются следующие проявления:
- В первую очередь это пятно под ногтевой пластиной. Выглядит оно обычно как темная полоса, но иногда может быть и бесцветная меланома.
- В ходе заболевания пятно меняет форму и цвет.
- На следующем этапе развития потемнение из-под ногтя захватывает кожу вокруг него.
- Пластина истончается, лопается, появляется опухоль на кончике пальца.
- К следующему этапу палец покрывается язвами, сильно распухает и становится похож на гриб.
- На последних стадиях заболевания возможно опухание лимфатических узлов и метастаз в других органах.
Ввиду того, что подногтевая меланома — заболевание довольно серьезное, следует обращаться к врачу при первых признаках появления темных пятен на ногтях. Кстати, кожа может начать темнеть и на ногах. Если пятно не проходит в течение 10 дней и более, то, скорее всего, это меланома.
Меланома под ногтем — заболевание опасное, поэтому для диагностики используется не только метод сбора анализов, но и специальное оборудование. В первую очередь для исследования применяется дерматоскопия — с помощью специального микроскопа просвечивается кожа.
Кровь пациента проверяется на наличие онкологии. Для уточнения диагноза и изучения органов, на которые могли перейти метастазы, в том числе и лимфатические узлы, применяется ультразвуковое исследование, рентгенография и магнитно-резонансная томография. Гистология применяется редко, так как биопсия (забор образца опухоли) может спровоцировать ускорение развития болезни.
Лечение заболевания
Лечение подногтевой меланомы заключается в удалении новообразования. Вместе с ним удаляются и мягкие ткани пальца. Объем удаляемых тканей определяется тяжестью меланомы.
Если опухоль захватила уже те только ноготь, но и кожу вокруг него, то приходится ампутировать всю фалангу. Кроме того, на такой стадии заболевания, скорее всего, разошлись метастазы, эти части также подлежат удалению.
Лечение на этом не заканчивается, операция — это только первые шаги к выздоровлению. В курс терапии подногтевой меланомы входят:
- Химиотерапия — включает в себя применение сильнодействующих препаратов, подавляющих рост онкологических клеток.
- Лучевая терапия — действует на клетки-мутанты локально.
- Иммунотерапия — применяется в комплексе с химиотерапией, так как она практически полностью уничтожает иммунную систему больного.
После полного излечения пациент еще длительное время наблюдается врачами на предмет возникновения рецидива.
Каковы прогнозы?
Меланома под ногтем условно делится на 3 стадии.
- К первой стадии относится появление пятен под ногтем и признаки потемнения вокруг него. Выживают после проведения лечения около 80% пациентов.
- Вторая стадия характерна грибовидной формой пальца, ноготь к тому моменту истончен и покрыт трещинами. После лечения выживают примерно 70% пациентов.
- На третьей стадии метастазы проникают во внутренние органы человека. Лечение в этом случае нужно длительное и тяжелое. Выживают до 40% пациентов.
При появлении темного пятна под ногтем не надо пытаться вспомнить, когда произошло травмирование. Нужно задуматься о другом — а вдруг это меланома? Помните, чем раньше вы заметите у себя это заболевание (его первые признаки), тем больше шансов излечиться. Чаще осматривайте свои ноги и руки, а особенно ногти на них.
melanomam.ru
Меланома ногтя (подногтевая) и ее стадии, лечение, прогнозы
Меланома – это агрессивная опухоль, которая развивается в клетках, продуцирующие естественный пигмент (меланин). Это злокачественное новообразование способно развиваться на любых тканях, которые содержат меланоциты – на поверхности кожи, сетчатке глаза, открытых слизистых (во влагалище, прямой кишке и полости рта) и под ногтями.
Меланома ногтя распространена среди латиноамериканцев и представителей негроидной расы, доля клинических случаев этой опухоли среди европейцев составляет всего 1% от общего числа. Несмотря на небольшой риск проявления болезни, не стоит пренебрегать самодиагностикой, ведь меланома является одной из самых опасных опухолей.
Что такое акролентигинозная (подногтевая) меланома
Развитие подногтевой меланомы во многом зависит от состояния здоровья пациента, условий его жизни, а также места начала распространения опухоли (ногтевая матрица, ногтевая пластина или околоногтевой валик). Рост новообразования может быть медленным и сопровождаться исключительно лимфогенным метастазированием, а может быть очень быстрым, с агрессивными многочисленными вторичными очагами во внутренних органах и отдалённых лимфоузлах.
На ранних стадиях развития меланома под ногтем напоминает паронихию и панариций (гнойные воспаления тканей пальца и ногтевого валика) или подногтевую гематому.
Важно! Из-за сложности диагностики многие больные попадают к онкологам уже на этапе образования метастазов в лимфоузлах.
На более поздних стадиях опухоль начинает напоминать грибовидное образование с небольшими участками изъязвлений. Цвет меланомы неоднородный, красно-синий, с чёрными вкраплениями.
Обычно ногтевая опухоль поражает большие пальцы рук и ног.
Признаки и стадии ракового процесса
Для того, чтобы вовремя распознать угрозу, необходимо точно знать, какие симптомы говорят о начале развития опухоли. К первым признакам меланомы ногтя относят:
- появление небольшого тёмного пигментного пятна или полосы под ногтевой пластинкой;
- отсутствие процесса заживления, как при обычном ушибе;
- постепенное искажение формы ногтя (поверхность покрывается волнами, искривляется, иногда покрывается трещинами).
Как узнать меланому:
- дефект имеет неровные края;
- цвет тёмного пятна чёрный или коричневый, не бледнеет со временем, но накопления гноя и приподнятия ногтевого ложа, как при околоногтевом панариции, не происходит до самого образования объёмного узелка опухоли;
- образование увеличивается в размерах в течение недель или месяцев;
- возможны гнойные выделения и рассечение ногтя по оси пятна;
- при распространении на кутикулу и кожные валики около ногтя проявляются узелки, мелкие язвы, с прорастанием сквозь ноготь аналогичная клиническая картина наблюдается на поверхности пластины.
В некоторых случаях новообразование является беспигментным, несмотря на вид клеток, из которого она образуется. При таком виде опухоли заметить её возможно только при образовании плотного узелка и поднятии края ногтя или по симптоматике метастазов в лимфатических узлах. Прогноз на этой стадии меланомы ногтей неоднозначен.
Всего существует 4 стадии заболевания, каждая из которых характеризуется определёнными признаками:
- Толщина опухоли составляет менее 1 мм, поверхность ногтя без повреждений, язвы отсутствуют. При нажатии нет болевых ощущений, ногтевая пластина не приподнята.
- Толщина новообразования превышает 2 мм, оно распространяется по ногтю, плотный узелок приподнимает пластину, на поверхности околоногтевых валиков и даже ногтя появляются язвы.
- Опухолевые клетки распространяются в регионарные лимфоузлы, образуя вторичные очаги меланомы.
- Вторичные очаги появляются в жизненно важных системах и органах (лёгких, мозгу, печени, костях).
Болевые ощущения могут возникнуть уже на второй стадии, при расширении области новообразования и увеличении его толщины, но могут отсутствовать вплоть до 3-4 стадии, на которой происходит прорастание опухоли в кость пальца.
Диагностика, лечение и прогноз при подногтевой меланоме
Постановка диагноза происходит по результатам исследования ногтевой пластины с помощью дерматоскопа, анализа крови на онкомаркеры, специфичные для меланомы, и биопсии. В некоторых случаях она выполняется при хирургическом удалении опухоли, а на начальных стадиях биологический образец берётся из наиболее тёмного участка продольной патологической полосы.
Лечение меланомы ногтя может быть хирургическим или комплексным. На ранних стадиях подногтевого рака при операции иссекается ногтевой аппарат и часть здоровой ткани. Рана заживает в течение 2-3 недель, а пластина полностью отрастает за несколько месяцев.
При распространении опухоли на всю поверхность ногтя, кожные валики и вглубь ткани может понадобиться ампутация кончика пальца. Нередко на этой стадии удаляются и регионарные лимфоузлы, в которых обнаружены метастазы.
При наличии множественных вторичных очагов в лимфатических узлах и внутренних органах требуется комплексное лечение, включающее высокоинтенсивную химиотерапию, облучение, таргетную и иммунную терапию и др. эффективные методы.
При ранней диагностике подногтевого рака вероятность пятилетней выживаемости пациента составляет более 80%. Уже на следующей стадии это количество снижается до 70%.
При распространении метастазов в лимфоузлы (особенно отдалённые) пятилетняя выживаемость падает практически вдвое – до 40%. Образование вторичных очагов во внутренних органах снижает этот показатель до 17%. Большинство пациентов с метастазировавшей меланомой живут в течение нескольких месяцев.
Приведённая статистика ясно демонстрирует преимущества ранней диагностики и внимательного отношения к изменениям в организме. Ежегодные профилактические визиты к врачу и самообследования способны в разы повысить шансы на быстрое обнаружение новообразования и успешное лечение.
pro-rak.ru
опасность и особенности онкологического поражения ногтя
Skip to main content- Личный кабинет
- Нейротехнологии.рф
- Главная
- Что это за сайт?
- Что такое нейротехнологии?
- Новости сайта
- Глоссарий терминов
- Команда
- Контакты и связь
- Статьи и публикации
- Все статьи
- Лечебная диета
- Причины заболеваний
- Свойства лекарств
- Поджелудочная железа
- Советы врачей
- Нейроновости
- Познавательные видео
- Мероприятия
- Документы
xn--c1adanacpmdicbu3a0c.xn--p1ai
Подногтевая меланома. Выявление, развитие, результат. Фото
Диагноз:
рТ2а Nx Mx акральная лентигинозна меланома, вертикальная фаза роста, степень инвазии по Кларку — IV, по Бреслоу — 1,25 мм рТ2а Nx Mx
Ситуация выглядела бы достаточно стандартной, если бы ни одно «НО», это описание меланомы под названием:
ПОДНОГТЕВАЯ МЕЛАНОМА
Чем отличается сие от стандартной меланомы кожи? Да ничем, кроме того, что диагностировать ее очень сложно (в рассказе вы это увидите), т.к. требуется либо часть ногтя удалять, либо весь ноготь снимать, ну и накладывается то, что подногтевую меланому запросто можно спутать с грибком.
Итак, пишет нам девушка-красавица по имени Ксюша. По собственной инициативе, за что ей выражается огромная благодарность, только хочу отметить одну вещь: люди, если вы хотите что-то прислать, или как-то со мной «сконтактнуть», то пользуйтесь формой на сайте (ссылка есть вверху в разделе «мои подвиги», или соцсетью «вконтакте» ибо в разнообразные фэйсбуки и гуглоплюсы я захожу ОЧЕНЬ редко.
Здравствуйте, Вадик!
Наконец-то я созрела написать ))) Началось все во время беременности (2010 год) — на ногте большого пальца левой руки появилась светло-серая полоска, значения я не придала (понятное дело)), через время полосок стало несколько, но было симпатичненько (да и в интернете на тот момент я ничего страшного по этому поводу не нашла).
Года через четыре мне все-таки попалась статья про меланому и пошла я к дерматологу, который благополучно, посмотрев в лупу, и взяв на анализ кусочек ногтя — определил, что это грибок. «Фух, грибок,» — подумала я и лечится не спешила, т.к.с мужем планировали второго ребенка, и противогрибковые препараты нам были не в тему. Чуть позже я, конечно же, пролечилась, но эффекта не было, что совершенно не смутило моего дерматолога.
В общем, лето 2015 года — я на консультации в городском онкоцентре, где посмотрев одним глазом мне сказали: «У Вас бородавка, удаляйте ноготь«, удалила у хирурга в поликлинике, про гистологию как-то не подумал никто.
Вырос новый ноготь,
поехала опять в онкоцентр (уже начитавшись про меланому я слезно просила как-то меня обследовать, но) — » Это 100% грибок, ищите дерматолога«, я продолжила бегать по дерматологам((
Декабрь 2015 меня наконец -то посмотрели в дерматоскоп и направили в Институт рака к профессору Коровину, сначала мне вырезали ногтевое ложе, а после гистологии удалили палец.
Год я проколола интерферон, бегаю на УЗИ, делала в марте 2016 КТ с контрастом, чуть позже думаю сделать ПЭТ, также хочу сдать на мутацию (пусть оно мне никогда не пригодится, но пусть лежит). Случай, я так понимаю, действительно редкий. Конечно виновата я в первую очередь, затянула, но врачи тоже еще… Надеюсь, что все будет ОК.
Спасибо Вам за Ваш блог. Реально на эту тему 20% информации я узнала из научных статей, 80% — благодаря Вам. Спасибо! Доктора не рассказывают НИЧЕГО((( Может и моя история спасет кому-то жизнь. Здоровья нам всем!!!)))P.S.С мужем в 2015 развелись, сейчас даже боюсь представить, что могло бы быть, если бы наступила вторая беременность. Все, что не делается — к лучшему)))
Вот так выглядит результат гистологии (сначала на украинском, т.к. граждане этой страны стоят на втором месте после россиян по посещаемости блога):
Мікроскопічний опис
У матеріалі шматочок шкіри з ділянки нігтьової ложі з нігтем, з меланоцитарним новоутворенням, з нечіткими межами, з наявністю скупчень пухлинних клітин, як у епідермісі, так і в дермі. В епідермісі визначається виражена проліферація атипових меланоцитів, розташованих вздовж епідермально-дермального з’єднання, переважно у вигляді поодиноких клітин та дрібних груп меланоцитів (тек). Меланоцити з ознаками помірної та вираженої цитологічної атипії, ядра гіперхромні та везикулярні з
одним базофільним ядерцем, фігури мітозу поодинокі (1 на 1 мм2). В епідермісі виявляються ознаки вираженого педжетоїдного розповсюдження пухлинних меланоцитів. В дермі пухлинні клітини з розповсюдженням в ретикулярний шар дерми (IV стадія інвазії за Кларком). В дермі навколо пухлинних клітин визначається вогнищева виражена лімфогістіоцитарна інфільтрація з домішком меланофагів. Ознак периневральної та лімфоваскулярної інвазії немає, регресії немає, мікросателітні метастази не виявляються. Таким чином, результати гістологічного дослідження відповідають акральній лентигінозній меланомі, вертикальна фаза росту, ступінь інвазії за Кларком — IV, за Бреслоу — 1,25 мм (ICD-O код 8744/3). За системою AJCC (2009р)-рТ2а Nx Mx.
Чтобы вам не утруждаться и не копировать текст в гугль, сразу вот вам перевод:
Микроскопическое описание
В материале кусочек кожи с участка ногтевого ложа с ногтем, с меланоцитарным новообразованием, с нечеткими границами, с наличием скоплений опухолевых клеток, как в эпидермисе, так и в дерме.
В эпидермисе определяется выраженная пролиферация атипичных меланоцитов, расположенных вдоль эпидермально-дермального соединения, преимущественно в виде одиночных клеток и мелких групп меланоцитов (папок). Меланоциты с признаками умеренной и выраженной цитологической атипией, ядра гиперхромные и везикулярные с одним базофильным ядрышком, фигуры митоза единичные (1 на 1 мм2).
В эпидермисе обнаруживаются признаки выраженного педжетоидного распространения опухолевых меланоцитов. В дерме опухолевые клетки с распространением в ретикулярный слой дермы (IV стадия инвазии по Кларку). В дерме вокруг опухолевых клеток определяется очаговая выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация с примесью меланофагов. Признаков периневральным и лимфоваскулярнои инвазии нет, регрессии нет, микросателитный метастазы не выявляются.
Таким образом, результаты гистологического исследования соответствуют акрально лентигинозний меланоме, вертикальная фаза роста, степень инвазии по Кларку — IV, по Бреслоу — 1,25 мм (ICD-O код 8744/3). По системе AJCC (2009) -рТ2а Nx Mx.
****************************
Ну вот, собственно. Остается только пожелать Ксюше, чтобы результаты анализа на мутации ей никогда не пригодились и еще раз сказать огромное спасибо за такую пропаганду ранней диагностики и ранних действий.
Я не могу точно сказать потребовалась бы ампутация, если меланома была бы выявлена 3-5 лет назад. Судя по такому длительному развитию болезни, наверное можно было бы обойтись менее радикальным вмешательством. Я сужу по Маше, которой в Челябинске грозились оттяпать все что можно и не можно, а в результате она уже два года по Германии скачет аки газель: Лечение меланомы в РФ и Израиле. Отзыв. Фото
Как бы то ни было, а вывод совершенно стандартный: не запускайте «это дело». Да, от кривых глаз и рук, растущих из «одного места», мы с вами не застрахованы, но для начала надо хотя-бы обратиться к врачу вовремя!
**************************
Но это еще не все. Увидев название «Институт рака в Киеве» и фамилию Коровин, я просто не мог не задать вопрос:
Коровин это вот http://www.clinicaloncology.com.ua/article/2740/biopsiya-storozhevyx-limfaticheskix-uzlov-pri-melanome-kozhi ? Соответственно вопрос : он Вам ничего про биопсию сторожевых лимфоузлов не говорил ?
Да, это он и его команда. Не рассказывал НИЧЕГО.
Поясню для тех, кто либо первый раз сюда попал, либо просто не в курсе. Сайт, который вы сейчас читаете, глобально появился после того, как в 2011г я обнаружил статью на вышеуказанном украинском сайте. На тот момент в русскоязычном сегменте сети это было единственное упоминание про то, как можно предотвратить распространение меланомы по лимфосистеме.
Но, к сожалению, могу отметить, что, как я уже не раз убеждался, «братва» оказалась больше теоретиками чем практиками, ибо это уже не первый случай, когда в этом учреждении пациентам ничего не рассказывают про процедуру (ну либо просто нет у них возможности ее выполнять, вот и молчат в тряпочку).
Ну вот, теперь все, не болейте!
www.vladlive.com
Подногтевая меланома. Особенности клиники, диагностики, лечения
Авторы: Мяснянкин М.Ю.,Анисимов В. В., Гафтон Г.И., Мацко Д.Е., Семилетова Ю.В., Гафтон И.Г.
1. Федеральное Государственное Учреждение Научно-Исследовательский Институт онкологии имени Н.Н. Петрова (Директор ФГУ “НИИ онкологии им. Н. Н. Петрова Росмедтехнологий” д.м.н., профессор А. М. Беляев)
2. ГБУЗ «Санкт-Петербургский научно-практический центр специализированных видов медицинской помощи (онкологический)» Минздрав РФ, Санкт-Петербург
Подногтевая меланома (ПМ) является достаточно редкой опухолью и составляет примерно 3-5 % от всех злокачественных меланом кожи (ЗМК) [3, 6, 10]. Несмотря на то, что ПМ относится к опухолям визуальной локализации, до настоящего времени существуют трудности ее первичной клинической диагностики. Следствием этого являются длительный анамнез заболевания. Более половины пациентов обращались к специалисту через год с момента появления первых симптомов заболевания, и значительное число поздних форм заболевания. Значительное число больных ПМ имели II и III стадии процесса. Диагностическая биопсия является информативным и высокочувствительным методом для своевременного выявления этой опухоли, но она редко выполняется из-за недостаточного знания семиотики заболевания врачами общей практики. Наиболее часто ставился ошибочно диагноз инфекционного или грибкового поражения ногтевой фаланги. Гистологически у больных ПМ встречались все морфологические типы меланом. При ПМ на начальной стадии проводится хирургическое лечение в объеме ампутации дистальной фаланги, иногда выполнятся экзартикуляция. При наличии метастаза в регионарных лимфатических узлах назначается лимфаденэктомия. Адъювантное системное лечение определяется pTNM стадией и, как правило, предусматривается перед началом лечения молекулярно-генетическое исследования первичной опухоли на Braf, С-kit мутации, для подбора в случаи необходимости таргетной терапии в последующих линиях химиотерапии при прогрессировании заболевания.
ЗМК являются относительно редкими опухолями кожи и составляют 2,5 – 10 % из всех новообразований кожи [9]. Однако, разнообразие их локализации, клинико-морфологические и биологические особенности, агрессивность течения определяют необходимость и трудности морфологической диагностики. Одним из клинико-морфологических типов заболевания является акрально-лентигинозная меланома (АЛМ), возникающая на коже ладоней, подошв, пальцев и ногтевого ложа [5, 11, 12]. Однако, эти локализации могут быть представлены и другими морфологическими типами меланом [5, 11, 12]. Особое место в структуре АЛМ занимает подногтевая меланома.
ПМ – редко встречающееся заболевание, которое по данным доступной нам литературы практические не изучалось в России, а зарубежом ограниченным числом исследователей [9, 13]. На сегодняшний день не опубликовано ни одного рандомизированного исследования результатов хирургического или лекарственного лечения данной онкопатологии кожи. В основном, данные о ПМ были собраны благодаря ретроспективным исследованиям за последние несколько десятилетий, и рекомендации по лечению и диагностики были экстраполированы из результатов исследований патологий ногтя и ногтевого ложа [1, 2].
Актуальность АЛМ, вместе с тем и ПМ, возрастают из-за увеличения заболеваемости ими [4, 5, 11]. У лиц с темной кожей (негроидной, монголоидной расы и латиноамериканцев) на ее долю приходится 50 – 70 % [10, 12]. Болеют преимущественно люди пожилого возраста (старше 50 лет) [3]. Самая частая форма АЛМ у представителей белой расы – подногтевая. Заболевание описано еще в конце XVIII века в 1834 г Boyer A.. Автором была диагностирована подногтевая меланома (ПМ) пятого пальца правой кисти у 58-летнего мужчины. В 1886 году J. Hutchinson описал меланому подногтевого ложа, и назвал ее «меланотический панариций» из-за визуального сходства с последним [7]. Однако, только в 1976 г R.J Reed к уже известным крупным клинико-морфологическим подтипам меланомы – поверхностно-распространяющейся меланоме, злокачественному лентиго и узловой меланоме, добавил отдельный клинико-морфологический тип - акральную лентигинозную меланому, что позднее было подтверждено рядом авторов. Заболевание начинает развиваться с появления коричнево-черных пятнышек или линейных полосок под ногтевой пластинкой. Распространение пигментации на кожу ногтевых валиков и кончиков пальцев, описанное Хатчинсоном [7], традиционно рассматриваемый как важный симптом ПМ [6, 10]. Подногтевые меланомы часто начинаются с изменения окраски ногтя от коричневого до черного цвета и последующего утолщения, расщепления или разрушения ногтевой пластины. Неравномерное гиперпигментированное ногтевое ложе, изменяющееся до темно-коричневой окраски отмечается под ногтевой пластинкой [6, 10, 13]. По данным H. Takematsu 31 % ПМ начинаются с пигментированных полосок, с последующим отторжением ногтевой пластинки и изъязвлением ногтевого ложа [6]. ПМ может исходить из таких структур дистальных фаланг, как матрица ногтя, из-под ногтевой пластины и из кожи, прилегающей к ногтю [3, 12].
К основным факторам риска развития ПМ, в отличие от других форм ЗМ, где инсоляция является доказанным фактором риска возникновения меланомы кожи [3, 6, 12], относятся хронические раздражения, отморожения, температурные или механические травмы дистальных фаланг пальцев, выполнение косметических вмешательств при заболеваниях ногтей, в том числе самолечение их [13].
Диагноз ПМ в далеко зашедших стадиях устанавливается без особого труда. Диагностика на ранних стадиях весьма затруднена. ПМ необходимо дифференцировать в большинстве случаев с грибковым поражением ногтевого ложа (онихомикозом), панарицием, подногтевой и подэпидермальной гематомой, бородавкой, кавернозной тромбированной гемангиомой, невусом. Развитие заболевание может идти по-разному: оно может быть медленным с лимфогенным характером метастазирования или обладать агрессивным течением с быстрой диссеминацией. Напоминание опухоли грануляционной ткани с разрушенным ногтем и поражение лимфатических узлов – довольно частое явление, что связано с поздним обращением к врачу или не знанием семиотики ПМ врачей общей практики на ранних этапах развития заболевания. С целью постановки диагноза или выявления точной причины пигментации ногтевого ложа применяется тонкоигольная или трепан-биопсия с последующим патоморфологическим исследованием материала. В тех случаях, когда по техническим причинам не выполнить биопсию, показана краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием) [1,2] (рис. 1).
Рис. 1. Краевая резекция ногтевой пластины с матриксэктомией (по типу эксцизионной биопсии с гистологическим исследованием)
Приблизительно у 40 % пациентов ПМ выявляется мутация в гене C-kit, а у 5 % – мутация в гене BRAF – 5 %, в отличии от меланом других локализаций, где на последнюю мутацию приходится 40 % случаев [8]. Целесообразность назначения цитотоксической адъювантной химиотерапии остается спорной. Учитывая данные рандомизированных исследований по изучению BRAF-ингибиторов и утвержденные рекомендациям по терапии метастатической меланомы, BRAF-ингибиторы вызывают объективный ответ у более половины больных метастатической меланомой с мутацией BRAF V600 [8], при ПМ возможный успех может иметь и применение C-kit ингибиторов. Необходимо дальнейшее исследования для понимания биологических основ заболевания с целью оптимизации лечения.
Таким образом, все аспекты, касающиеся как своевременной диагностики, так и эффективности лечения ПМ представляется актуальными для дальнейшего углубленного исследования и организации многоцентрового рандомизированного исследования.
Материалы и пациенты
Была проанализирована база данных первого в РФ Канцер-регистра, включающего информацию более чем на 2500 больных ЗМ, получавших лечение в НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, из которых были отобраны все случаи ПМ (n=40) за период с 1986 г. по 2014 г.
Результаты и обсуждение
Средний возраст больных на момент постановки диагноза составил 56 лет (диапазон от 29 до 79 лет). Распределение больных ПМ по возрасту представлено в таблице № 1. Из 40 пациентов, включенных в исследование, 18 были мужского пола (45 %) и 22 женского пола (55 %). По этнической принадлежности все больные (100%) относились к европиоидной расе.
Таблица 1. Распределение больных ПМ по возрасту
| N=40 | Количество пациентов |
| 20 - 29 | 2 |
| 30 - 39 | 6 |
| 40 - 49 | 8 |
| 50 - 59 | 14 |
| 60 - 69 | 8 |
| 70 - 79 | 2 |
Большинство пациентов (30 %) обращались к врачу только спустя более 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания (рис. 2).
Рис. 2. Сроки от появления первых симптомов заболевания до первичного обращения к врачу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
Причины не своевременной постановки диагноза были разными. Они включали ошибочный диагноз поражения ногтевой фаланги инфекционной природы (абсцесс, панариций), грибковое поражение ногтей (онихомикоз), дистрофия ногтей, невус, бородавки и, наконец, изменения ногтевой фаланги после травмы. У 4 пациентов имелось нерадикальное хирургическое удаление подногтевого образования. При обращении к врачам по поводу других заболеваний 16 % пациентов были направлены на дообследования с онкологической настороженностью (рис. 3).
Рис. 3. Причины поздней постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
Первичная опухоль чаще локализовалась на пальцах ног (n=29), чем на пальцах рук (n=11). Чаще имелось поражение больших пальцев стоп и кистей (рис. 4).
Рис. 4. Количество случаев ПМ на пальцах рук и ног (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
В среднем около 1 месяца проходило с момента постановки диагноза ПМ до хирургического лечения. На догоспитальном этапе только 5 пациентам была выполнена морфологическая верификация процесса – биопсия образования ногтевой фаланги, 2 больным интраоперационное срочное гистологическое исследование. Остальным (n=33) пациентоам диагноз был подтвержден на основании планового гистологического исследования операционного материала.
На основании последней версии издания руководства по стадированию злокачественных новообразований Объединенного американского комитета по раку (7 – е издание, American Joint Committee on Cancer, AJCC 2009), в 30 % (n=12) случаев заболевание было выявлено на I стадии, в 40 % (n=16) - на II стадии, в 25 % (n=10) - на III стадии и в 5 % (n=2) - на IV стадии (рис. 5). У 2 пациентов на момент постановки IV стадии имелось метастатическое поражение оболочек головного мозга. В 8 случаях имелось метастатическое поражение пахово-бедренных лимфоузлов, у 2 пациентов - внутрикожные метастазы в области межпальцевого промежутка на стопе и кисти, соответственно.
Рис. 5. Стадия ПМ на момент постановки диагноза (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
Гистологические типы подногтевой меланомы были распределены следующим образом: 65% (26 случаев) – акрально-лентигинозная меланома, 17,5% (7 случаев) – узловая меланома, 12,5% (5 случаев) – лентиго-меланома, 5% (2 случая) – поверхностно-распространяющаяся меланома (табл. 2).
Таблица 2. Гистологические типы подногтевой меланомы (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
| Тип меланомы | Процент |
| Акрально-лентигинозная меланома | 65% |
| Узловая меланома | 17,5% |
| Лентиго-меланома | 12,5% |
| Поверхностно-распространяющаяся меланома | 5% |
Толщина опухоли по Бреслоу варьировала от 0,2 мм до 40 мм со средним значением 5,5 мм. При анализе распространения опухоли в интервале 1 мм, наиболее часто встречалась толщина опухоли по Бреслоу от 1,01 до 2,00 мм (рис. 6).
Рис. 6. Толщина опухоли по Бреслоу (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014 гг.)
Уровень инвазии опухоли по Кларку в большинстве случаев был IV (65 %). В 6 случаях имело место поражение кости ногтевой фаланги, данное распространение опухолевого процесса расценено как V уровень инвазии опухоли (табл. 3).
Таблица 3. Уровень инвазии опухоли по Кларку (НИИ онкологии им. Н.Н. Петрова, 1986-2014гг.)
| Уровень инвазии по Кларку | Гистологическое исследование (n) | Процент |
| I | 10 | 25% |
| II | 2 | 5% |
| III | 0 | 0% |
| IV | 22 | 55% |
| V | 6 | 15% |
В 100 % случаях всем больным ПМ выполнялось радикальное хирургическое лечение в объемах: в 75 % (30 случаев) – ампутация на уровне средней (n=16) и основной (n=14) фаланг пальцев, в 20 % (8 случаев) – экзартикуляция на уровне проксимального межфалангового (n=6) и плюсне-фалангового (n=2) суставах, в 5 % (n=2) – выполнены плоскостные резекции пясти и плюсны, соответственно. Пахово-бедренная лимфаденэктомия выполнена у 8 пациентов с метастатическим поражением регионарного лимфоколлектора. Адъювантная иммунная терапия назначалась только в случае метастатического поражения регионарных лимфоузлов по данным гистологического исследования операционного материала.
Заключение
Согласно данным литературы, ПМ является редким онкологическим заболеванием с плохим прогнозом. По причине малого количества пациентов и отсутствия данных рандомизированных исследований до сих пор отсутствуют стандарты хирургического лечения и рекомендации по лекарственному лечению данной группы больных. Поскольку у большинства больных наблюдается далеко зашедшая стадия заболевания, причинами которой является позднее обращения к специалисту, спустя 12 месяцев после появления первых симптомов заболевания, физикальное обследование в сочетании с тонкоигольной аспирационной биопсией или трепан-биопсией обычно являются достаточными для постановки диагноза. Дифференциальная диагностика осложнена схожей клинической картиной, в первую очередь с инфекционными и грибковыми поражениями ногтевой фаланги. У большинства пациентов заболевание диагностировано на II и III стадиях. Более половины пациентов имели пациентов имели уровень инвазии по Кларку IV и V. Среднее значение толщины опухоли по Бреслоу было 5,5 мм. По данным литературы на настоящий момент для пациентов с начальной стадией заболевания «золотым стандартом» является радикальное удаление первичной опухоли с сентинельной биопсией лимфатических узлов. При поздних стадиях заболевания радикальная операция не улучшает существенно показатели общей и безрецидивной выживаемости. Прогноз главным образом зависит от стадии процесса, что свидетельствует о важности ранней диагностики, а так же от радикальности хирургического лечения и своевременности лекарственной терапии.
onkologkozha.ru
Подногтевая меланома: причины и лечение
Подногтевая меланома — онкологическое заболевание клеток кожи (меланоцитов), возникающее, как правило, не только на открытых участках кожи (ладонях рук и подошвах ног), но и на ногтях. особенно на ногтях больших пальцев рук или ног. Заболевание это злокачественное, развивается достаточно быстро и занимает второе место после онкологических заболеваний легких.
Подногтевая меланома чаще всего наблюдается у пожилых людей, но в последнее время патология резко «помолодела». Коварность ее состоит в том, что начальная стадия заболевания практически не обнаруживается при визуальном первоначальном осмотре. Только тогда, когда меланома видоизменяется, увеличивается в размере, приобретает черный или синевато- красный цвет и приподнимает ноготь, под которым она развивается, можно диагностировать наличие этого неприятного и опасного заболевания. Меланома под ногтем быстро увеличивается в размерах, охватывая всю пластину и кутикулу, образуя узелки, перерастающие в кровоточащие язвы и эрозии. Ногтевая пластина растрескивается и деформируется, начинается дистрофия пластины. На фото видно, как похожа меланома на обычный ушиб.
Процесс может быть практически безболезненным, пока не образуется большая грибовидная опухоль, которая проникает во все ближайшие к ногтю ткани и затрагивает кость, именно тогда возникают сильные боли.
Кто может заболеть?
Такому заболеванию, как подногтевая меланома, подвержены практически все люди, но существуют так называемые группы риска, которые значительно увеличивают риск данной патологии в несколько раз:
- светлокожие, светловолосые и голубоглазые люди;
- люди, часто получающие солнечные ожоги и подвергающиеся постоянному воздействию УФ-лучей;
- пожилые пациенты старше 50 лет;
- люди, родственники которых имели данное заболевание.
Признаки и симптомы заболевания
На ранней стадии меланома под ногтем чаще всего напоминает подногтевую гематому от обычного ушиба или панариций, что значительно усложняет диагностирование. Причиной возникновения заболевания может стать обычная гематома, травма пальца или же прием некоторых лекарств, дающих побочный эффект. Более поздняя стадия заболевания характерна наличием опухоли с изъязвлениями и метастазами, которые вызывают сильные боли. Различают несколько видов и форм заболевания:
- меланомная опухоль в матрице ногтя;
- меланомная опухоль в коже, прилегающей к ногтю;
- меланомная опухоль ногтевой пластины.
Рост меланомы начинается с появления темной продольной полосы под ногтем, которая темнеет и расширяется. Сигналом для немедленного обращения к врачу должно служить изменение окраски ногтевой пластины, ее формы и увеличение размера меланомы (до 3 мм и больше), появление кровоточащих язв и новообразований. При любом изменении ногтевой пластины, особенно пигментной полосы, следует проконсультироваться с врачом-специалистом. Меланому желательно диагностировать и лечить на ранней стадии для избежания развития возможных осложнений.
Для диагностирования данного заболевания применяется дерматоскоп, при помощи которого просвечивают роговой слой ногтя на пальце и кожи вокруг него.
Также по результатам обследования дерматоскопом назначают гистологическое исследование — биопсию, которая помогает подтвердить или опровергнуть подногтевую меланому, а также диагностировать другие заболевания, если диагноз не подтвержден.
Лечение меланомы ногтя
При диагностировании данного заболевания необходимо полностью удалить очаг поражения. Хирургическим путем проводится полное удаление меланомы вместе с мышцей и подкожной жировой клетчаткой, иногда вместе с ногтем. В более запущенных случаях, при образовании кровоточащих язв, врачи принимают решение ампутировать полностью фалангу на пальце ноги или руки, при появлении метастаз назначается курс химиотерапии.
При своевременном обнаружении подногтевой меланомы и соответствующем правильном лечении можно рассчитывать на благоприятный прогноз и полное излечение от данного заболевания, при позднем же обращении к врачам процесс лечения замедляется и может быть осложнен появлением метастаз, которые легко проникают в лимфатические узлы, что может привести к летальному исходу.
1papillom.ru
