Skip to main content

ГлавнаяРазноеЖелудочковые политопные экстрасистолы

Политопная экстрасистолия — что это такое, как и чем лечить. Желудочковые политопные экстрасистолы


Политопная экстрасистолия — что это такое, как и чем лечить

Среди всех разновидностей экстрасистолии наиболее неблагоприятной считается частая и политопная экстрасистолия. Ее определяют с помощью специального инструментального исследования, в первую очередь электрокардиограммы. После постановки точного диагноза назначается лечение. При его отсутствии и наличии сопутствующей органической патологии сердца могут развиться серьезные осложнения.

Экстрасистолы представляют собой внеочередные сокращения, которые происходят из патологических очагов, образованных в результате деструкции и замещения соединительной тканью участков в сердечной мышце. Чем больше таких очагов, тем сложнее и злокачественней протекает экстрасистолия. Особенно тяжелы случаи сочетания внеочередных сокращений с органическими поражениями сердца по типу инфаркта миокарда, кардиомиопатии, клапанных пороков.

Для определения эктопических очагов используется электрокардиография, которая при необходимости дополняется холтеровским мониторингом. Но политопные желудочковые экстрасистолы, как правило, сразу отмечаются на ЭКГ, без длительных диагностик.

Политопная желудочковая экстрасистолия обязательно поддается медикаментозному лечению, особенно в случае определения другой сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы. В результате несмотря на сложность клинической картины прогностическое заключение зачастую выдается доброкачественное.

Видео: Терапия экстрасистолий и наджелудочковых тахиаритмий

Что такое политопная экстрасистолия

Существует несколько классификаций внеочередных сокращений, помогающие понять значение желудочковой и наджелудочковой экстрасистолии, что это такое и последствия заБолевания.

Первая классификация - по месту нахождению эктопических очагов, соответственно которой выделяют экстрасистолы предсердные, желудочковые, атриовентрикулярные. Вторая основывается на количестве эктопических очагов, генерирующих патологические импульсы. В соответствии с этим разделением выделяют:

  • Монотопные экстрасистолы - внеочередные сокращения, индуцируемые внеочередными импульсами из одного эктопического очага. Могут быть мономорфные и полиморфные, что указывает на одинаковую или разную форму ЭКГ.
  • Политопные экстрасистолы - патологические импульсы исходят из нескольких эктопических очагов, при этом комплексы экстрасистолии на ЭКГ отличаются по форме, так же как и интервалы сцепления, взятые из одного и того же отведения ЭКГ.

В 1984 году Myerburg предложил классификацию желудочковых экстрасистол, согласно которой выделяют:

  • по частоте - редкие, нечастые, умеренно частые, частые и очень частые.
  • по характеру течения - единичные мономорфные, единичные полиморфные, парные, неустойчивые и устойчивые.

Последняя модифицированная классификация сегодня чаще используется, поэтому более распространено определение полиморфной экстрасистолии, чем политопной. В патогенезе развития обеих патологий лежат одни и те же механизмы, а именно деструкция сердечной мышцы на фоне гипотрофии, гипоксии, ишемии. В результате этого образуются эктопические очаги, генерирующие внеочередные импульсы, приводящие к нарушению ритма.

Общие рекомендации

В первую очередь выясняется причина заболевания, которая может заключаться в нарушениях как сердечно-сосудистой системы, так и других органов и систем организма. В последнем случае говорят о некардиальных причинах развития патологии.

При невыраженной клинике и не часто возникающих экстрасистолах (кроме ранних и политопных) медикаментозное лечение не проводится.

Отсутствие показаний к приему медикаментов не значит, что можно игнорировать состояние сердца. Поддерживать жизненно важный орган можно другими путями, для чего нужно придерживаться общих рекомендаций:

  • Употреблять полезную сердцу пищу, которая в первую очередь должна быть лишена животного жира, жареных, копченых, острых, сильно соленых продуктов.
  • Меньше переносить психоэмоциональные перенапряжения, которые заметно нарушают деятельность сердца.
  • Регулярно выполнять допустимые физические упражнения, которые помогут насытить миокард кислородом.
  • Отказаться от вредных привычек, среди которых особенно негативно влияет на сердце курение и прием алкоголя.
  • Режим дня должен быть максимально соблюдаем, особенно это касается ночного сна, длительность которого должна составлять не менее 8 часов.

Изменение образа жизни позволяет улучшить самочувствие без медикаментозного влияния. Приведенные рекомендации полезны всем кардиологическим больным, в том числе при наличии показаний к приему медикаментов.

Принципы медикаментозного лечения экстрасистолии

Наджелудочковую экстрасистолию чем лечить знают кардиологи, но чаще всего клиническое значение имеют желудочковые экстрасистолы, которые на фоне сердечно-сосудистых заболеваний могут осложняться трепетанием или фибрилляцией желудочков. Для предотвращения жизнеопасных состояний используются различные тактики купирования приступа.

Тактика лечения экстрасистолии, которая развивается на фоне остро протекающего инфаркта миокарда:

  • Лидокаин.
  • Недостаток магния восполняется сульфатом магния.
  • Больной направляется в кардиологическую реанимацию.

Тактика лечения экстрасистолии, сопровождаемой гемодинамическими нарушениями и субъективно плохо переносимой:

  • Пропранолол.
  • При неэффективности препарата используют амиодарон.
  • Больного госпитализируют в кардиологическое отделение.

Длительное лечение экстрасистолии основывается на приеме антиаритмических препаратов. Зачастую ААП подбираются по следующим схемам:

  1. Вначале первично возникшей и субъективно непереносимой аритмии, протекающей без органических поражений сердца, назначается бета-адреноблокатор. При его неэффективности используется соталол или амиодарон.
  2. Клиническая экстрасистолия с органическими болезнями сердца лечится с помощью амиодарона в сочетании с бета-адреноблокатором.

Распространенные комбинации антиаритмических средства: бета-адреноблокатор вместе с препаратом I класса, соталол или амиодарон с лекарством из I С класса. Наиболее сложная и не часто используемая комбинация препаратов состоит из бета-блокатора, амиодарона и лекарства I С класса.

Видео Лечение желудочковой экстрасистолии

Немедикаментозное лечение экстрасистолии

При политопной экстрасистолии слабо помогает, поэтому чаще используется при суправентрикулярных внеочередных сокращениях, которые зачастую протекают доброкачественно.

Основные способы немедикаментозной терапии:

  • Психотерапия - в некоторых случаях помогает консультация психотерапевта, который может помочь изменить привычные реакции на внешние раздражители. Отмечено, что при положительном реагировании на различные раздражающие факторы снижается риск развития многих сердечно-сосудистых заболеваний.
  • Фитотерапия - чаще используется в лечении наджелудочковой экстрасистолии, хотя в некоторых случаях оказывается эффективной при желудочковых формах. Из лекарственных растений в основном используется боярышник, корень валерианы, ландыш первомайский. Из высушенных составляющих готовят настои и настойки, которые принимают согласно врачебным рекомендациям.
  • Иглорефлексотерапия - метод основан на использовании акупунктурных иголок, которые ставятся в определенные точки воздействия, находящихся на различных частях тела. Лечение проводится курсами и зачастую используется при субъективной непереносимости приступов с отсутствием органических поражений сердца.

В крайнем случае проводится имплантация дефибриллятора, который своею работою задает сердцу нормальный ритм. С помощью прибора снижается риск внезапной остановки сердца и возникновения ряда других тяжелых осложнений.

4.00 avg. rating (82% score) - 1 vote - оценок

arrhythmia.center

Политопные экстрасистолы ⋆ Лечение Сердца

Причины и симптомы политопной экстрасистолии

Статьи по теме:

  • Причины и симптомы экстрасистолии
  • Лечение экстрасистолии народными средствами

Что такое экстрасистолия?

Экстрасистолия представляет собой одно из самых распространенных нарушений в деятельности сердечного ритма. Она характеризуется возникновением внеочередного сокращения со стороны сердечной мышцы или несколькими сокращениями внеочередного характера. Говоря иными словами, это внеочередное или преждевременное сокращение сердечной мышцы. Данная форма аритмии встречается примерно у 60% всего населения планеты.

Возникает экстрасистола после нормального сокращения миокарда спустя четкий определенный временной промежуток, именуемый интервалом сцепления. В случае, когда внеочередное сердечное сокращение не обладает постоянным фиксированным интервалом сцепления, такое нарушение называется парасистолией. Поскольку экстрасистолия и парасистолия обладают полностью схожими причинами и симптомами, многие врачи кардиологи считают их проявлениями одного и того же нарушения ритма сердца.

По источникам выделяют монотопные экстрасистолы (источник возбуждения импульса один и интервал сцепления стабилен), политопные экстрасистолы (возникает определенное количество различных эктопических очагов и интервалы сцепления нестабильны) и пароксизмальную неустойчивую экстрасистолию. Причины способные вызвать экстрасистолию могут иметь функциональный характер и органическое происхождение.

К причинам функциональным причисляют злоупотребление крепким чаем, алкогольными напитками, кофе, сигаретами, переедание, напряжение эмоционального характера, чрезмерную физическую нагрузку, разнообразные вегетативные реакции. Причины органического происхождения это хроническая сердечная недостаточность, заболевания кишечно-желудочного тракта, ревматические пороки сердца и так далее.

Экстрасистолия при беременности

Беременность – это тот период в жизни любой женщины, когда в ее организме может происходить целый ряд разнообразных изменений. Нередко именно в период беременности у женщин возникают те или иные изменения сердечного ритма. В большинстве случаев это явление нормальное, поскольку у женщин в период беременности наблюдаются многочисленные гестационные изменения, касающиеся нейрогуморальных, электрофизиологических и гемодинамических параметров.

Но необходимо также отметить, что в период беременности наиболее распространенным нарушением сердечного ритма считается именно экстрасистолия. Приблизительно у пятидесяти процентов будущих матерей можно наблюдать подобное явление. Причем почти у всех них отсутствуют какие-либо нарушения пищеварительного тракта, эндокринной системы или сердечнососудистой системы. Причиной же развития экстрасистолии у беременных могут послужить многие факторы, от алкоголя до эмоционального перевозбуждения.

Лечение экстрасистолии у беременных производится сложнее, поскольку в этом случае необходимо учитывать воздействие на плод, оказываемое тем или иным препаратом. Антиаритмические препараты беременным женщинам назначаются только по рекомендации грамотного лечащего врача. Упор в данном случае делается больше на отказ от разнообразных вредных привычек, переход на правильное и полезное питание и видение здорового образа жизни.

— Нашли ошибку в тексте? Выделите ее (несколько слов!) и нажмите Ctrl + Enter

— Вам не понравилась статья или качество поданной информации? — напишите нам!

— Неточный рецепт? — напишите об этом нам, мы его обязательно уточним из первоисточника!

Экстрасистолия по Лауну

По Лауну градация желудочковых экстрасистол следующая:

1. за любой час мониторирования до 30 экстрасистол.

2. за любой час мониторирования свыше 30 экстрасистол.

3. полиморфные экстрасистолы.

4а. парные экстрасистолы.

4b. экстрасистолы групповые, триплеты и более.

5. ранние экстрасистолы желудочковые типа R на T.

Симптомы и профилактика экстрасистолии

Яркой клинической картиной экстрасистолия обладает не всегда. Симптоматика может зависеть от формы заболевания и особенностей организма. Многие люди вообще не ощущают никакого дискомфорта и ничего не подозревают об этой аритмии до ее обнаружения на ЭКГ. Правда, определенные пациенты переносят ее достаточно тяжело. Во многих случаях экстрасистолия проявляется в виде ощущения замирания сердца, сильных его ударов или краткой остановки с последующим ощутимым толчком в грудную клетку.

Сопровождаться экстрасистолы могут и болями в сердце, разнообразными неврологическими и вегетативными симптомами: повышенной потливостью, бледностью кожных покровов, появлением страха, тревожным состоянием, ощущением нехватки воздуха. Диагноз экстрасистолии устанавливается пациенту терапевтом либо кардиологом и основывается на обследовании, сведениях об имеющихся сердечных заболеваниях и жалобах пациента.

Для профилактики необходимо в точности исполнять врачебные рекомендации и предписания, своевременно сообщать о возникновении побочных эффектов от лекарств, лечить сопутствующие заболевания (кардиологического и не кардиологического характера). При возникновении приступа аритмии больному следует принять комфортное положение, успокоиться, при чувстве головокружения лечь. Снять или расстегнуть усложняющую дыхание одежду, обеспечить доступ свежего воздуха.  При ухудшении самочувствия необходимо вызвать скорую помощь.

ЭКСТРАСИСТОЛИЯ.

Экстрасистолами называют преждевременное возбуждение сердца или его отделов под влиянием внеочередного исmiyJaca. Больные, имеющие это нарушение ритма, нередко не предъявляют никаких жалоб, но иногда чувствуют «перебои», «замирание сердца» и другие неприятные ощущения. При аускультации сердца выявляются преждевременные сокращения, сопровождаемые паузами (не всегда). Иногда отмечается дефицит пульса.

В зависимости от локализации эктопического очага различают наджелудочковые и желудочковые экстрасистолы. Неотложная помощь требуется лишь при отдельных видах желудочковых экстрасистол у больных острыми формами ишемической болезни сердца.

Диагноз. Желудочковые экстрасистолы характеризуются наличием на ЭКГ преждевременных расширенных и деформированных комплексов QRS, перед которыми отсутствуют преждевременные зубцы Р и ширина их, как правило, превышает 0,12 с. Важно распознавание политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Политопные желудочковые экстрасистолы характеризуются полиморфностью эктопических комплексов и неодинаковым интервалом сцепления (расстоянием между экстрасистолическим и предшествующим ему очередным комплексом). Групповые (т.е. следующие подряд друг за другом) экстрасистолы могут быть парными (когда группы состоят из двух экстрасистол) и залповыми (группы состоят из трех и более экстрасистол). Ранние желудочковые экстрасистолы характеризуются тем, что экстрасиетолический зубец R наслаивается на зубец Т предшествующего очередного цикла (так называемые экстрасистолы «R на Т»). Пример единичных и групповых ранних и поздних политопных желудочковых экстрасистол представлен на рис. 7.

Неотложная помощь. Срочное устранение аритмии необходимо больным с острой коронарной недостаточностью и инфарктом миокарда при наличии частых (более 5 в 1 мин), политопных, групповых и ранних желудочковых экстрасистол. Для быстрого устранения желудочковой экстрасистолии препаратом выбора является лидокаин. Начальную дозу — 4-6 мл 2% раствора (80-120 мг) вводят внутривенно струйно, а затем производят капельную длительную инфузию в количестве 80240 мг/ч для поддержания полученного эффекта. Скорость введения подбирают таким образом, чтобы вводить минимальную дозу препарата, при которой аритмия не рецидивирует. При отсутствии эффекта от струйного введения лидокаина можно ввести внутривенно струйно этмозин (100 мг), этацизин (50 мг), мекситил (250 мг), новокаинамид (750 мг), аймалин (50 мг) или дизопирамид (100 мг). В дополнение к этой терапии целесообразно внутривенное капельное введение калий-инсулин-глюкозовой смеси.

экстрасистолия политопная

экстрасистолия политопная (греч. poly- много + topos место) э. при которой импульсы возбуждения исходят из двух или более гетеротопных очагов автоматизма.

См. также в других словарях:

Экстрасистолия — I Экстрасистолия (лаг. extra вне + греч. systolē сокращение, сжатие) нарушение ритма сердца, характеризующееся возникновением одиночных или парных преждевременных сокращений сердца (экстрасистол), вызываемых возбуждением миокарда, исходящим, как… … Медицинская энциклопедия

Экстрасистолия — (от Экстра. и Систола         самая распространённая форма аритмии (См. Аритмия), характеризующаяся внеочередными сокращениями сердца (экстрасистолы), обусловленными импульсами из возникшего в миокарде дополнительного очага возбуждения.… … Большая советская энциклопедия

Инфаркт миокарда — I Инфаркт миокарда Инфаркт миокарда острое заболевание, обусловленное развитием очага или очагов ишемического некроза в сердечной мышце, проявляющееся в большинстве случаев характерной болью, нарушением сократительной и других функций сердца,… … Медицинская энциклопедия

Санато́рно-куро́ртный отбо́р — совокупность медицинских мероприятий, проводимых в целях определения показаний или противопоказаний к курортному лечению, а также места, медицинского профиля санатория, длительности и сезона санаторно курортного лечения. Цель С. к. о. улучшение… … Медицинская энциклопедия

Отравления — I Отравления (острые) Отравления заболевания, развивающиеся вследствие экзогенного воздействия на организм человека или животного химических соединений в количествах, вызывающих нарушения физиологических функций и создающих опасность для жизни. В … Медицинская энциклопедия

Дигоксин — (Digoxin) Химическое соедин … Википедия

Массаж — I Массаж (франц. massage) метод лечения и профилактики, представляющий собой совокупность приемов дозированного механического воздействия на различные участки поверхности тела человека, производимого руками массажиста или специальными аппаратами … Медицинская энциклопедия

КОРГЛИКОН — Латинское название Corglyconum АТХ: ›› C01AX Прочие сердечные гликозиды Фармакологическая группа: Сердечные гликозиды и негликозидные кардиотонические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I27 Другие формы легочно сердечной… … Словарь медицинских препаратов

Коргликона раствор для инъекций 0,06% — Действующее вещество ›› Ландыша листьев гликозид (Convallariae foliorum glycoside) Латинское название Solutio Corglyconi pro injectionibus 0,06% АТХ: ›› C01AX Прочие сердечные гликозиды Фармакологическая группа: Сердечные гликозиды и… … Словарь медицинских препаратов

Сальтос — Действующее вещество ›› Сальбутамол* (Salbutamol*) Латинское название Saltos АТХ: ›› R03CC02 Сальбутамол Фармакологическая группа: Бета адреномиметики Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› J43 Эмфизема ›› J44 Другая хроническая обструктивная… … Словарь медицинских препаратов

Большая Медицинская Энциклопедия (Грамзаписи)

heal-cardio.ru

Полиморфные экстрасистолы ⋆ Лечение Сердца

Желудочковые экстрасистолы (Прогноз)

В общем прогноз желудочковых экстрасистол несколько менее благоприятен, чем при суправентрикулярной экстрасистолии, риск которой незначителен. Особую опасность представляют полиморфные или ранние желудочковые экстрасистолы. Изменения зубца Т после экстрасистол следует также рассматривать как неблагоприятный признак. Наличие этих особенностей экстрасистол увеличивает риск внезапной смерти, особенно в возрасте старше 45 лет. Этому способствует также развитие ишемии миокарда, которая приводит к электрической нестабильности миокарда.

При проведении дифференциального диагноза между органическими и функциональными экстрасистолами следует учитывать следующие факторы. Функциональные экстрасистолы чаще наблюдаются у молодых – моложе 50 лет; они в основном единичные, плохо переносятся больными, так как вызывают неприятные ощущения; нередко исчезают после физической нагрузки и, наоборот, проявляются в покое или при эмоциональном напряжении; чаще возникают в положении лежа, проходят в вертикальном положении; уменьшаются или исчезают после приема атропина; могут сопровождаться брадикардией; в основном это изолированные монотопные желудочковые экстрасистолы; при них не бывает аллоритмии, ранних экстрасистол типа «RнаТ»; интервал сцепления отличается постоянством; при них отсутствуют другие изменения ЭКГ; после них в последующих комплексах изменения ST и Т не регистрируются; эти экстрасистолы хорошо лечатся седативными средствами и обычно не реагируют на хинидин, новокаинамид и другие противоаритмические средства.

Наоборот, органические экстрасистолы чаще выявляются у больных старше 50 лет; это большей частью множественные экстрасистолы, которые не замечаются многими больными; характерно их появление при физической нагрузке и исчезновение в покое; они чаще возникают в вертикальном положении и уменьшаются или проходят в положении лежа; количество их обычно не изменяется после приема атропина; они у многих больных сопровождаются тахикардией; чаще это множественные, иногда политопные экстрасистолы, которые исходят из различных участков желудочков, предсердий или атриовентрикулярного соединения; для них характерны аллоритмия, ранние или групповые желудочковые экстрасистолы; иногда отсутствует постоянство интервала сцепления; экстрасистолы обычно регистрируются на фоне патологически измененной ЭКГ, во время или после лечения препаратами дигиталиса; у некоторых больных отмечаются постэкстрасистолические изменения сегмента ST и зубца Т; экстрасистолы большей частью поддаются лечению хинидином, новокаинамидом и другими противоаритмическими средствами.

Следует, однако, учитывать, что все эти признаки можно лишь условно использовать для отличия функциональных и органических экстрасистол.

«Руководство по электрокардиографии», В.Н.Орлов

Читайте далее:

Желудочковые экстрасистолы (Переход в мерцание и трепетание желудочков)

Экстрасистолия.

Неотложная терапия.

Если остановка сердца у взрослого человека произошла в вашем присутствии и если в наличии имеется дефибриллятор, его следует немедленно применить (Класс I). Если вы не были свидетелями наступления клинической смерти, либо с момента потери сознания до прибытия помощи прошло более 4-5 минут, следует выполнить 5 циклов сердечно-легочной реанимации (приблизительно 2 минуты), после чего применить дефибриллятор (Класс IIb).

Алгоритм проведения расширенной сердечно-лёгочной реанимации.

После констатацииостановки кровообращения и клинической смерти реанимационные мероприятия начинают с базового реанимационного комплекса. В процессе реанимации как правило участвуют два реаниматора (врач и один из фельдшеров). Второй фельдшер в это время подготавливает к работе электрокардиограф и дефибриллятор.

1. Контроль сознания.

2. Открытие дыхательных путей.

3. Контроль дыхания и пульса на сонной артерии.

4. Немедленное проведение СЛР (НМС с частотой сдавления грудной клетки 90-100/мин. и проведение ИВЛ методом «рот в рот» или с применением маски и мешка Амбу в соотношении с НМС 30:2).

5. Параллельно с проведением СЛР снимают ЭКГ.

1. Анализ ЭКГ (для уточнения показаний к дефибрилляции). При наличии показаний к дефибрилляции:

2. Дефибрилляция 360 Дж, при неэффективности ещё 2 раза по 360 Дж (прекардиальный удар в случае, если дефибриллятор не готов к работе).

3. Параллельно с этими мероприятиями помощник готовит инструменты к проведения интубации:

ü готовит аспиратор;

ü проверяет ларингоскоп, манжету тубуса, ленту для фиксации тубуса, воздуховод и др.;

ü разводит адреналин для эндотрахеального введения (3 мг адреналина + 7 мл 0,9% натрия хлорида).

При неэффективности проведённых мероприятий переходим к 3 этапу.

1. 4 цикла СЛР (около 60 секунд).

Если неэффективно, то проводится:

2. Интубация трахеи (не более 30 секунд), фиксация трубки рукой.

3. НМС проводит помощник.

4. Катетеризация магистральной вены.

5. Аускультативный контроль правильности положения ЭТ – трубки (три вдоха мешком Амбу проводит помощник).

6. Адреналин 1 мг в/в либо эндотрахеально приготовленный раствор адреналина.

7. Начать ИВЛ с помощью ручной дыхательной аппаратуры и проводить НМС.

При неэффективности проведённых мероприятий (нет пульса, на ЭКГ- фибрилляция желудочков) переходим к следующему 4 этапу.

1. Дефибрилляция 360 Дж.

2. Внутривенно кордарон (амиодарон) 300-150 мг в/в, как альтернатива (отсутствие кордарона) лидокаин 1 мг/кг в/в струйно.

3. НМС и ИВЛ (2-4 цикла).

4. Дефибрилляция 360 Дж.

5. При отсутствии эффекта через 3-5 минут повторяем 2 и 3 пункты.

При отсутствии эффекта:

6. Внутривенно новокаинамид 10% — 10 мл струйно; + НМС + ИВЛ (4цикла) + дефибрилляция 360 Дж.

При отсутствии эффекта:

7. В/венно орнид 5 мг/кг веса каждые 5-10 минут до суммарной дозы 20 мг/кг + дефибрилляция 360 Дж после каждого введения орнида.

При отсутствии эффекта решить вопрос о целесообразности продолжения реанимационных мероприятий.

При проведении расширенного реанимационного комплекса необходимо следовать следующим правилам:

1. НМС проводится непрерывно.

2. Необходимо выполнять последовательность действий: препарат в/в – СЛР – ЭДС.

3. Первые 4 цикла реанимационного пособия можно проводить без ИВЛ (время для подготовки интубационного набора).

Клинико-морфологическая классификация желудочковой экстрасистолии

В связи с высокой клинической и прогностической значимостью желудочковой экстрасистолии при органических заболеваниях сердца разработана ее классификация по морфологическому принципу, основанная на представлении о связи определенных форм желудочковых экстрасистолий с риском внезапной смерти.

Классификация желудочковых экстрасистол по B.Lown, M.Wolf (1971):

0. Отсутствие желудочковых экстрасистол за 24 ч. мониторирования.

1. Редкие, монотопные (не больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо менее 1 ЖЭ в минуту).

2. Частые, монотопные (больше 30 желудочковых экстрасистол за любой час мониторирования либо более 1 ЖЭ в минуту).

3. Политопные (полиморфные).

4. А. Парные.

Б. Залповые – пробежки желудочковой тахикардии (3-5 ЖЭ подряд).

5. Ранние (R на Т).

С повышением класса экстрасистолии возрастает опасность внезапной смерти.

Ряд авторов придерживается классификации по B.Lown, M.Wolf, в модификации M.Ryan ( 1975), отличия которой относятся к пунктам 4 и 5:

4.А. Мономорфные парные желудочковые экстрасистолы.

4.Б. Полиморфные парные желудочковые экстрасистолы.

5. Желудочковая тахикардия (более 3 подряд экстрасистол).

Позднее была предложена и в настоящее время получила распространение модифицированная классификация, предполагающая разделение желудочковых аритмий по их форме и частоте экстрасистол.

Желудочковые эксграсистолы

ЖЕЛУДОЧКОВЫЕ ЭКСГРАСИСТОЛЫ — наиболее часто встречающаяся форма экстрасистолии.

ЭТИОЛОГИЯ. Редкие экстрасистолы могут быть зафиксированы у 2/3 здоровых детей. Они чаще всего не ощущаются или не имеют какого-либо клинического значения. Так же, как и предсердные, желудочковые экстрасистолы разделяются на функциональные и органические. Функциональные экстрасистолы имеют нейрогенное (психогенное, рефлекторное, дисрегуляторное), дисэлектролитное, дисгормональное происхождение.

Органические желудочковые экстрасистолы регистрируются практически у всех больных с патологией миокарда (миокардиты, кардиомиопатии, тяжелые миокардиодистрофии). Желудочковая экстрасистолия часто осложняет течение приобретенных и врожденных пороков сердца. Причиной экстрасистолии могут быть гемодинамически значимый пролапс митрального клапана, ложные хорды левого желудочка (нитевидные сухожильно-мышечные образования, соединяющие верхушки папиллярных мышц между собой или со стенкой желудочка, а также расположенные между различными участками свободной стенки желудочка).

Следует отметить «лекарственную» желудочковую экстрасистол и ю. Она может быть связана с дигиталисной интоксикацией (в этих случаях экстрасистолия часто приобретает характер аллоритмии). Кроме того, возможно аритмогенное воздействие антиаритмических препаратов, симпатомиметиков, многих других лекарств (эуфиллин, эфедрин, кофеин, диуретики, глюкокортикоиды, антидепрессанты и т.д.).

ПАТОГЕНЕЗ. Основные патогенетические механизмы желудочковых экстрасистол — механизмы re-entry и триггерной активности (постдеполяризации). По связи с предшествующим циклом экстрасистолы делятся на средние и поздние, а также ранние и сверхранние, различающиеся продолжительностью интервала сцепления. Эктопический желудочковый импульс не проводится ретроградно через АВ соединение и не вызывает разрядку синусового узла. Синусовый узел активируется в положенном ритме, но следующее за экстрасистолой предсердное возбуждение блокируется в проводящей системе желудочков. Такая экстрасистола сопровождается полной компенсаторной паузой — сумма предэктопического и постэктопического интервалов равна продолжительности двух циклов основного синусового ритма. Желудочковые экстрасистолы иногда бывают интерполированными, т.е. вставленными между двумя нормальными сокращениями. Чаще всего это наблюдается при синусовой брадикардии, когда желудочки успевают после экстрасистолы выйти из рефрактсрности перед очередным синусовым возбуждением.

Интервал сцепления желудочковых экстрасистол измеряется от начала комплекса QRS последнего синусового возбуждения до начала экстрасистолического QRS, а постэктопический интервал — от начала экстрасистолического до начала последующего синусового комплекса QRS.

ЭКГ-ДИАГНОСТИКА. Желудочковая экстрасистола возникает под влиянием импульса, исходящего из проводящей системы одного из желудочков. Поэтому перед экстрасистолическим комплексом QRS отсутствует предсердный зубец Р (рис. 45).

Рис. 45.

Желудочковая экстрасистола

Условные обозначения: ИС — интервал сцепления; ПЭИ — постэкстрасистолический интервал; КП — компенсаторная пауза

Причем сначала возбуждение охватывает тот желудочек, из которого возникла экстрасистола, а затем с опозданием распространяется на другой желудочек. В результате такой аберрантности распространения импульса комплекс QRS расширяется и деформируется. Вторично по отношению к изменению деполяризации изменяется и реполяризация — SТ-Т дискордантны по отношению к QRS.

Экстрасистолы, исходящие из левого желудочка, в грудных отведениях формируют блокаду правой ножки (поскольку возбуждение правого желудочка запаздывает). Соответственно, правожелудочковые экстрасистолы имеют морфологию блокады левой ножки в связи с запаздывающей деполяризацией левого желудочка.

Более точная топическая диагностика желудочковых экстрасистол довольно сложна и базируется на векторном анализе экстрасистолического комплекса. Если экстрасистолы возникают ближе к верхушке сердца, то сходство с блокадой одной из ножек пучка Гиса уменьшается. Перегородочные экстрасистолы могут формировать комплекс, похожий на суправентрикулярный с шириной QRS менее 0,12 с, а начало QRS дефомировано наподобие волны дельта.

Одинаковые интервалы сцепления свидетельствуют о том, что имеется единый источник их возникновения (монотопная экстрасистолия). Для монотопных желудочковых экстрасистол возможны колебания интервалов сцепления в пределах 0,08 с. Существенные различия в интервалах сцепления характерны для разных источников их формирования — бифокусные, полифокусные (политопные) экстрасистолы.

Форма желудочковых экстрасистолических комплексов в одном и том же отведении может быть одинаковой (мономорфные экстрасистолы) или разной (полиморфные экстрасистолы). Полиморфные экстрасистолы могут свидетельствовать о существовании разных источников эктопии. Но полиморфизм экстрасистол может отмечаться и при едином источнике их возникновения, что связано с особенностями функционального состояния проводящей системы желудочков. При значительных различиях интервалов сцепления и одинаковой форме экстрасистол следует подумать о парасистолии.

В некоторых случаях желудочковая экстрасистолия приобретает упорядоченный характер (аллоритмия), при котором экстрасистолы возникают в определенной последовательности после возбуждений основного ритма (би-, три-, квадригеминия).

Желудочковые экстрасистолы характеризуются удлиненным, постэкстрасистолическим интервалом, полной компенсаторной паузой, так как экстрасистола не разряжает ретроградно синусовый узел. Возможно расположение желудочковых экстрасистол между двумя сокращениями синусового ритма (интерполированные экстрасистолы).

Можно отметить и некоторые особенности морфологии желудочковых экстрасистол, зависящие от их этиологии. Относительно «благоприятные» (функциональные) желудочковые экстрасистолы обычно высокоамплитудные (более 20 мм), ширина QRS не превышает 0,12 с, сегмент SТ дискордантен к QRS, волна Т асимметрична. Желудочковые экстрасистолы, связанные с органическими изменениями в сердце, чаще низковольтные, QRS зазубрен и не напоминает форму блокады ножек пучка Гиса, сегмент SТ и зубец Т могут быть направлены в ту же сторону, что и комплекс

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ. У здоровых детей редкие желудочковые экстрасистолы в большинстве случаев практически не ощущаются и никак не влияют на гемодинамику. Естественно, лечения в таких случаях не требуется, функциональные экстрасистолы у невротизированных детей субъективно переносятся тяжело, хотя и не являются признаком тяжелого поражения миокарда. Существует даже правило, хотя и не абсолютное, что чем больше ощущаются экстрасистолы, тем менее вероятно тяжелое поражение миокарда.

При органических заболеваниях сердца желудочковые экстрасистолы влияют на гемодинамику и имеют определенное диагностическое и прогностическое значение. Частые желудочковые экстрасистолы свидетельствуют о серьезном поражении миокарда, достоверно снижают минутный объем и ухудшают регионарную и системную гемодинамику.

Наиболее опасны ранние экстрасистолы, при которых экстрасистолический наслаивается на волну Т предшествующего комплекса. В этих случаях экстрасистола может попасть в «ранимую фазу» и спровоцировать фибрилляцию желудочков.

Правда, исследования последних лет указывают на то, что желудочковая тахикардия может возникать и вне связи со злокачественными экстрасистолами, и в этом смысле не только феномен «R на Т» является прогностически серьезным.

Дигиталисно-токсическая желудочковая экстрасистолия проявляется в виде монотонных полиморфных экстрасистол или бигиминии, особенно в сочетании с АВ блокадой.

Политопные экстрасистолы часто встречаются при нарушениях электролитного и кислотно-щелочного равновесия.

ЛЕЧЕНИЕ. Выбор методов лечения и антиаритмических средств диктуется происхождением экстрасистолии, ее топикой, влиянием на гемодинамику и прогностическим значением.

Функциональные желудочковые экстрасистолы нейрогенного (психогенного) происхождения требуют урегулирования психоэмоционального статуса с использованием немедикаментозных и медикаментозных воздействий. При гиперадренергических реакциях показано применение бета-адреноблокаторов (анаприлин).

Рефлекторная желудочковая экстрасистол и я парасимпатического генеза устраняется по тем же принципам, что и аналогичный вариант предсердной экстрасистолии, путем уменьшения вагусных воздействий со стороны желудочно-кишечного тракта (режим питания, прием спазмолитиков, желчегонных средств, ферментных препаратов). Целесообразно бывает назначение беллатаминала, при брадикардии — метацина.

Лечение экстрасистолии органической природы во многом определяется характером основною заболевания.

Обычно используются различные антиаритмические препараты, подбираемые индивидуально эмпирически или востром фармакологическом тесте. Следует еще раз отметить, что длительное применение антиаритмических препаратов 1С и 1А класса связано с риском развития аритмогенного действия, а препараты 1В класса, которые можно применить внутрь (токаинид, дифенин), не отличаются высокой эффективностью. Иногда после подавления экстрасистолии и последующего относительно недлительного применения (в течение 2—4 недель) препаратов I класса, аритмия не возобновляется. Но если возникает необходимость длительной поддерживающей терапии, предпочтение отдается препаратам II— IV классов. При комбинации суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол применяются препараты 1А, 1С класса, бста-адреноблокаторы. В тех случаях, когда другие антиаритмические средства неэффективны, используется кордарон, но в связи с тем, что кордарон довольно часто вызывает побочные эффекты, ею следует применять только в случаях тяжелых или угрожающих развитием внезапной смерти аритмий.

Назначение антиаритмических препаратов следует сочетать с препаратами калия (аспаркам, панангин). Калий, в том числе внутривенно, используется при дигиталисно-токсической экстрасистолии. В случаях остро возникающей на фоне гликозидотерапии частой желудочковой экстрасистолии может быть введен лидокаин. При высокой чувствительности больных к сердечным гликозидам возможно их сочетание с лифенином, который наряду с подавлением желудочковой экстрасистолии может укорачивать (восстанавливать) атриовентрикулярное проведение. Гликозидная экстрасистолия может устраняться бета-адреноблокаторами.

Желудочковая экстрасистолия считается одним из важнейших противопоказаний к лечению сердечными гликозидами. Однако уже давно подмечено, что экстрасистолы могут не только появляться, но и исчезать под влиянием сердечных гликозидов. Если причины экстрасистолии кроются в дистрофических изменениях миокарда, то восстановление нарушенного обмена под влиянием сердечных гликозидов, прямое или косвенное, опосредованное улучшением условий гемодинамики, может привести к их устранению. Экстрасистол и я вегетативного’ (симпатического) происхождения может быть снята ваготропным влиянием гликозидов. Если экстрасистолы существуют до приема гликозидов, их можно попытаться использовать, соблюдая при этом крайнюю осторожность. Экстрасистолы, возникающие на фоне гликозидотерапии, вероятнее всего имеют дигиталисно-токсическое происхождение и требуют отмены сердечных гликозидов.

heal-cardio.ru

Желудочковая экстрасистолия - cимптомы и лечение. Журнал Медикал

Причины экстрасистолииСимптомыДиагностикаЛечениеОбраз жизни, осложнения и прогноз

Сокращение желудочков сердца наряду с предсердиями осуществляется посредством проведения электрических импульсов по проводящей системе, которая включает в себя синоатриальный и атриовентрикулярный узлы, пучок Гиса и волокна Пуркинье. Волокна передают сигналы мышечным клеткам желудочков, непосредственно осуществляющих выброс крови из сердца в крупные сосуды (аорту и легочную артерию). В нормально функционирующем сердце предсердия сокращаются синхронно с желудочками, обеспечивая правильный ритм сокращений с частотой 60 – 80 ударов в минуту.

Если в сердечной мышце желудочков протекает какой-либо патологический процесс (воспаление, некроз, рубцевание), это может создавать электрическую негомогенность (разнородность) мышечных клеток желудочков. Развивается механизм повторного входа волны возбуждения, то есть если на пути проведения импульса есть какой-то блок, электрически нейтральная рубцовая ткань, например, импульсу его не удается обойти, и происходит повторная стимуляция мышечных клеток, расположенных до уровня блока. Таким образом, возникает гетеротопный (расположенный не в том месте) очаг возбуждения в желудочках, вызывающий их внеочередное сокращение, называемое экстрасистолией. Экстрасистолия может возникать в предсердиях, атриовентрикулярном (предсердно – желудочковом) соединении и в желудочках. Последний вариант носит название желудочковой экстрасистолии.

Желудочковая экстрасистолия – это одно из нарушений ритма, характеризующееся преждевременными, внеочередными сокращениями желудочков. Различают следующие типы:

1. По частоте: - редкие (менее 5 в минуту),- средней частоты (6 – 15 в минуту), - частые (более 15 в минуту). 2. По плотности расположения на кардиограмме выделяют единичные и парные (два сокращения подряд) экстрасистолы.3. По локализации – право – и левожелудочковые экстрасистолы, которые можно отличить на ЭКГ, но особого значения это разделение не имеет.4. По характеру расположения очага возбуждения - монотопные экстрасистолы, исходящие из одного и того же очага- политопные, исходящие из расположенных в разных участков миокарда желудочков очагов5. По форме желудочковых комплексов - мономорфные экстрасистолы, имеющие одинаковую форму на протяжении записи одной кардиограммы- полиморфные, имеющие разную форму6. По ритмичности- периодические (аллоритмические) экстрасистолы – внеочередное сокращение желудочков происходит с периодичностью, например, «выпадает» каждый второй нормальный комплекс, вместо которого возникает экстрасистола – бигемения, каждый третий – тригеминия, каждый четвертый - квадримения- непериодические (спорадические) экстрасистолы возникают нерегулярно вне зависимости от ведущего сердечного ритма.7. В зависимости от результатов суточного мониторирования экстрасистолы классифицируются согласно критериям, разработанным Лауном и Вольфом. Выделяют пять классов экстрасистол:- 0 класс – экстрасистол не зарегистрировано в течение суток- 1 класс – отмечаются редкие, до 30 – ти в час, мономорфные, монотопные экстрасистолы- 2 класс – частые, более 30 – ти в час, единичные, мономорфные, монотопные экстрасистолы- 3 класс – регистрируются единичные политопные экстрасистолы- 4А класс – парные политопные экстрасистолы- 4Б класс – залповые экстрасистолы (более трех подряд сразу) и пробежки желудочковой тахикардии- 5 класс – ранние и сверхранние экстрасистолы, типа «R на T» по ЭКГ, возникающие в ранней, начальной фазе диастолы желудочков, когда наблюдается расслабление мышечной ткани. Такие экстрасистолы могут привести к фибрилляции желудочков и асистолии (остановке сердца).

Данная классификация важна в прогностическом плане, так как 0 – 1 классы угрозы для жизни и здоровья не представляют, а 2 – 5 классы, как правило, возникают на фоне органических поражений сердца и обладают склонностью к злокачественному течению, то есть могут привести к внезапной сердечной смерти. 

Причины желудочковой экстрасистолии

Желудочковая экстрасистолия может развиться при следующих состояниях и заболеваниях:

1. Функциональные причины. Часто появление единичных редких экстрасистол на ЭКГ регистрируется у здоровых лиц без каких либо сердечных заболеваний. К этому могут привести эмоциональный стресс, вегето – сосудистая дистония, употребление кофе, энергетических напитков в больших количествах, выкуривание большого числа сигарет.2. Органическое поражение сердца. В эту группу причин входят:- ишемическая болезнь сердца, более 60% желудочковой экстрасистолии обусловлено этим заболеванием- острый инфаркт миокарда- постинфарктный кардиосклероз- постинфарктная аневризма левого желудочка- кардиомиопатии - миокардиодистрофии- миокардиты - постмиокардитический кардиосклероз- врожденные и приобретенные пороки сердца- малые аномалии развития сердца, в частности, пролапс митрального клапана- перикардиты- артериальная гипертония- хроническая сердечная недостаточность3. Токсическое влияние на сердечную мышцу. Развивается при интоксикации организма алкоголем, наркотическими веществами, лекарственными препаратами – сердечными гликозидами, препаратами, использующимися в лечении бронхиальной астмы (эуфиллин, сальбутамол, беродуал), антиаритмическими препаратами 1 С класса (пропафенон, этмозин). Также экстрасистолия может развиться при тиреотоксикозе, когда происходит интоксикация организма гормонами щитовидной железы и их кардиотоксическое действие. 

Симптомы желудочковой экстрасистолии

Иногда экстрасистолия никак не ощущается пациентом. Но в большинстве случаев основным проявлением заболевания являются ощущения перебоев в работе сердца. Пациенты описывают как бы «кувырок», «переворачивание» сердца, затем следует ощущение замирания сердца, обусловленное компенсаторной паузой после экстрасистолы, потом возможно ощущение толчка в сердечном ритме, вызванное усиленным сокращением миокарда желудочков после паузы. В случаях частых экстрасистол или эпизодов желудочковой тахикардии возможно ощущение учащенного сердцебиения. Иногда подобные проявления сопровождаются слабостью, головокружением, потливостью, тревогой. В случаях частой экстрасистолии возможна потеря сознания.

Жалобы, плохо переносимые пациентом, возникшие внезапно или впервые в жизни, требуют срочного обращения к врачу, поэтому необходимо вызвать скорую помощь, особенно если пульс чаще ста ударов в минуту.

При наличии органического поражения сердца симптомы собственно экстрасистолии дополняются проявлениями основного заболевания – болями в сердце при ИБС, одышкой и отеками при сердечной недостаточности и т. д.

В случае развития фибрилляции желудочков наступает клиническая смерть. 

Диагностика экстрасистолии

Для диагностики желудочковой экстрасистолии используются следующие методы:

1. Опрос и клинический осмотр пациента.- оценка жалоб и анамнеза (истории заболевания) позволяет предположить диагноз, особенно если есть указание на органическую патологию сердца у пациента. Выясняется частота возникновения перебоев в сердце, субъективные ощущения, связь с нагрузкой.

- аускультация (выслушивание) органов грудной клетки. При выслушивании сердца могут определяться ослабленные сердечные тоны, патологические шумы (при пороках сердца, гипертрофической кардиомиопатии).

- при прощупывании пульса регистрируется неритмичный пульс разной амплитуды – перед экстрасистолой сокращение сердца задает малую амплитуду пульсовой волне, после экстрасистолы – большую амплитуду вследствие увеличения кровенаполнения желудочка во время компенсаторной паузы.

- тонометрия (измерение артериального давления). АД может быть понижено у здоровых лиц с признаками вегето – сосудистой дистонии, у пациентов с дилатационной кардиомиопатией, на поздних стадиях сердечной недостаточности или при пороках аортального клапана, а также может быть повышенным или оставаться нормальным.

2. Лабораторные методы обследования. Назначаются общие анализы крови и мочи, биохимические исследования крови, гормональные исследования, иммунологические и ревматологические пробы при необходимости проверить уровень холестерина в крови, исключить эндокринную патологию, аутоиммунные заболевания или ревматизм, ведущий к развитию приобретенных пороков сердца.

3. Инструментальные методы обследования.- ЭКГ не всегда позволяет зарегистрировать экстрасистолы, если речь идет о здоровых людях без органической патологии сердца. Часто экстрасистолы регистрируются случайно в процессе планового обследования без жалоб на перебои сердцебиения. ЭКГ – признаки экстрасистол: расширенный, деформированный желудочковый комплекс QRS, появляющийся преждевременно; перед ним отсутствует зубец P , отражающий сокращение предсердий; комплекс дольше 0.12 с, после него наблюдается полная компенсаторная пауза, обусловленная электрической невозбудимостью желудочков после экстрасистолы.

Экстрасистолы на ЭКГ по типу тригемении.

В случаях наличия основного заболевания, на ЭКГ выявляются признаки ишемии миокарда, аневризмы левого желудочка, гипертрофии левого желудочка или других камер сердца и другие нарушения.

- эхокардиография (УЗИ сердца) выявляет основную патологию, если таковая имеется – пороки сердца, кардиомиопатии, гипертрофию миокарда, зоны сниженного или отсутствующего сокращения при ишемии миокарда, аневризму желудочка и т. д. При исследовании оцениваются показатели сердечной деятельности (фракция выброса, давление в камерах сердца) и размеры предсердий и желудочков.

- мониторирование ЭКГ по Холтеру должно проводиться всем лицам с сердечной патологией, особенно пациентам, перенесшим инфаркт миокарда для регистрации экстрасистолии, не ощущаемой субъективно, приступов сердцебиений и перебоев в сердце, не подтвержденных однократной кардиограммой, а также для выявления прочих нарушений ритма и проводимости. Является важным исследованием в лечебном и прогностическом плане для пациентов с частой желудочковой экстрасистолией, так как от класса экстрасистолии зависят лечение и прогноз. Позволяет оценить характер экстрасистолии до начала лечения и контролировать эффективность терапии в последующем.

- пробы с физической нагрузкой (тредмил тест) должны проводиться очень осторожно и только в случаях, если появление приступов сердцебиения имеет четкую связь с нагрузкой, так как в большинстве случаев эта связь указывает на коронарогенный характер экстрасистолии (вызванный нарушением проходимости коронарных артерий и ишемией миокарда). Если в процессе записи ЭКГ после ходьбы на беговой дорожке подтверждается экстрасистолия с признаками ишемии миокарда, то вполне возможно, что после начатого лечения ишемии предпосылки для возникновения частой экстрасистолии будут ликвидированы.С осторожностью нужно проводить исследование, так как нагрузка может спровоцировать желудочковую тахикардию или фибрилляцию желудочков. Поэтому в кабинете исследования обязательно должен быть набор для проведения сердечно – легочной реанимации.

- коронароангиография - позволяет исключить патологию коронарных артерий, вызывающую ишемию миокарда и коронарогенную природу желудочковой экстрасистолии. 

Лечение при желудочковой экстрасистолии

Лечение экстрасистолии направлено на терапию основного заболевания, являющегося ее причиной и на купирование приступов экстрасистолии. С целью определения необходимости тех или иных препаратов разработана классификация экстрасистолии в зависимости от доброкачественности течения.

Доброкачественная желудочковая экстрасистолия, как правило, наблюдается при отсутствии органического поражения сердца и характеризуется наличием редких или средней частоты экстрасистол, бессимптомным течением или слабо выраженными субъективными проявлениями. Риск внезапной сердечной смерти крайне низкий. Терапия в таких случаях может не назначаться. В случае плохой переносимости симптомов назначаются антиаритмические препараты.

Потенциально злокачественное течение возникает при экстрасистолии на фоне основного кардиологического заболевания, характеризуется частыми или средней частоты экстрасистолами, отсутствием или наличием симптомов, хорошее или плохой их переносимостью. Риск внезапной сердечной смерти существенный, так как регистрируется неустойчивая желудочковая тахикардия. Терапия в таких случаях показана с целью купирования симптомов и снижения смертности.

Злокачественная желудочковая экстрасистолия от потенциально злокачественной отличается тем, что кроме основных симптомов, в анамнезе имеются указания на синкопальные состояния (обмороки) и/или остановку сердца (пережитую благодаря реанимации). Риск сердечной смерти очень высокий, терапия направлена на снижение риска.

Частая желудочковая экстрасистолия, появившаяся впервые в жизни или уже возникающая ранее, но на данный момент развившаяся внезапно, является показанием для госпитализации в стационар и внутривенного введения препаратов.

Подбор препаратов для лечения должен тщательно осуществляться лечащим врачом в поликлинике или стационаре, с обязательным анализом возможных противопоказаний и подбора индивидуальной дозы. Начало терапии должно быть с постепенным повышением дозы, резкая отмена препаратов недопустима. Продолжительность терапии устанавливается индивидуально, в случаях потенциально злокачественного течения осторожная отмена препаратов должна быть закреплена мониторированием ЭКГ по Холтеру для подтверждения эффективности терапии. При злокачественном течении терапия продолжается долго, возможно пожизненно.

Антиаритмические препараты имеют в качестве побочных эффектов проаритмическое действие, то есть сами способны вызывать нарушения ритма. Поэтому их применение в чистом виде не рекомендуется, оправдано совместное назначение их с бета – адреноблокаторами, что снижает риск развития внезапной сердечной смерти. Из антиаритмиков предпочтительнее назначение пропанорма, этацизина, аллапинина, амиодарона, кордарона, соталола в сочетании с низкими дозами бета – блокаторов (пропранолол, бисопролол и др).

Лицам, перенесшим острый инфаркт миокарда и с миокардитом в острой стадии, показано назначение амиодарона или кордарона, так как другие антиаритмики при острой патологии сердечной мышцы могут вызывать другие нарушения ритма. Кроме этих препаратов, при органических заболеваниях сердца назначаются нитраты (нитроглицерин, кардикет, нитросорбид), ингибиторы АПФ (эналаприл, лизиноприл, периндоприл), блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем), антиагреганты (аспирин), препараты, улучшающие питание сердечной мышцы (панангин, магнерот, витамины и антиоксиданты – актовегин, мексидол).

Терапия проводится под контролем ЭКГ раз в два – три дня во время пребывания в стационаре и раз в 4 – 6 недель в поликлинике в последующем. 

Образ жизни с желудочковой экстрасистолией

При желудочковой экстрасистолии, особенно вызванной другими сердечными заболеваниями, нужно больше отдыхать, чаще пребывать на свежем воздухе, соблюдать режим труда и отдыха, правильно питаться, исключить употребление кофе, алкоголя, сократить или исключить табакокурение.Пациентам с доброкачественным типом желудочковой экстрасистолии нет необходимости ограничивать физическую активность. При злокачественном типе следует ограничить значительные нагрузки и психоэмоциональные ситуации, способные привести к развитию приступа.

Осложнения

Осложнения при доброкачественном типе желудочковой экстрасистолии, как правило, не развиваются. Грозными осложнениями при злокачественном типе являются устойчивая желудочковая тахикардия, способная перейти в трепетание или фибрилляцию желудочков, а затем привести к асистолии, то есть к остановке сердца и внезапной сердечной смерти.

Прогноз

При доброкачественном течении и отсутствии основного кардиологического заболевания прогноз благоприятный. При потенциально злокачественном типе и при наличии органического поражения сердца прогноз относительно неблагоприятный и определятся не только характеристиками желудочковых экстрасистол по ЭКГ мониторированию (частые, средние, парные, групповые), но и характером основного заболевания и стадией сердечной недостаточности, на поздних стадиях которой прогноз не благоприятный. При злокачественном течении прогноз неблагоприятный из-за очень высокого риска внезапной сердечной смерти.

Улучшить прогноз позволяет прием антиаритмических препаратов в сочетании с бета – блокаторами, так как сочетание именно этих препаратов не только улучшает качество жизни, но и достоверно снижает риск развития осложнений и летального исхода.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

medicalj.ru

Желудочковая политопная экстрасистолия - Кардиология

Аня Оаоаооал, Мужчина, 49 лет

Здравствуйте. Ольга.Моему мужу 49лет. В апреле 2014г. На экг впервые обнаружена желудочковая экстрасистолии до 5 в минуту.Холтер- чсс от 48 до 145 циркадный индекс 138.Одиночные полиморфные эс 12922.Парные желудочковые полиморфные 2.Одиночные наджелудочковые эс 24. Парные наджелудочковые 2. Пароксизм наджелудочковой тахикардии1 .Паузы за счет синусовой аритмии 52. Нарушения ритма в основном в дневное время. Ишемических изменений st не обнаружено. Объем выполненной работы 86%толерантность к физической нагрузке высокая.Интервал qt свыше450мс стечении 10мин.(1%)Времениположительный результат альтерации волны т втечении1мин.10Сек. Вариабельность сердечного ритма сохранена. Поздние потенциалы предсердий обнаружены в 12%случаев.Поздние потенциалы желудочков 75случаев из 158. Av блокады не обнаружено. Вэм проба отрицательна, одиночная желудочковая эс исходна на отдыхе на фоне нагрузки уменьшилась. Эхокг :небольшая стиральная и трикуспидальная регургитация. Кальциноз аортального клапана1ст.Аорта уплотнена,корень расширен. Фв 67%. По флюорографии локальный пневмосклероз верхней доли справа,последствия пневмонии в 2012г. По узи щитовидной железы кистозный зоб.Гормоны в норме,эндокринолог сказал ,что в лечении не нуждаемся. Анализы крови,мочи в норме.Бак: к 4,7ммоль/л,триглицериды-1,40холестерин-5,77 хслпвп-1,45 хслпнп3,68 хслпонп-0,64 индекс атерогенности 3,0 ед. Мскт сердца без контрастирования ,с определением коронарного кальция: сердце обычной конфигурации,нормальных размеров, пп поперечный размер32мм(n до 44мм.) Левое пресердие переднезадний размер 30мм.(N до40), поперечный 75мм(n до90мм).Коронарный кальций количество очагов в rca ,lm,lad,cx-0общий объем кальцинатов -0.Коронарный индекс -0.Коронарный возраст<35лет,риск развития осложнений очень низкий. Днк диагностика:са 2,62 кальций ионизированный 1,07 mg 1,05 цинк 11,5 медь 15,3 направляли на биотест сердечный бсжк -результат отрицательный.Фгс- смешанный поверхностный строфический гастрит,недостаточность привратника 2ст. Поверхностный бульбит.В настоящее время желудок не беспокоит. Узи внутренних органов - состояние после холецистэктомии 2012г.По поводу жкб в остальном без патологии.Кал на описторхоз отрицателен.Psa 0,3. По назначению кардиолога принимает : 1капс.Омакор ,конкор -1,25утром. Mагнерот 1т 3раза в день панангин 1т3 раза в день , липримар 10мг вечером.Завариваем пустырник по 1/2 ст -3раза в день.Экстрасистолию муж никак не ощущает,болей и диском форта нет. Ад стабильно 120-110/ 80-70ммрт.Ст.Количество экстрасистол уменьшается при ходьбе, физ.Нагрузке в положении стоя. Увеличивается после еды, в положении лежа. После приема выше перечисленных препаратов холтер-чсс от47до137 циркадный индекс143%максимальная чсс в течении суток 82%.Синусовый ритм одиночные полиморфные желудочковые эс 4345,3621 в период бодорствования. Парная желудочковая полиморфная экстрасистолия -1. Одиночная наджелудочковая эс- 18.Пароксизм наджелудочковой тахикардии -1.(Утро)пара из желудочковой и наджелудочковой эс - 2(сон).Паузы за счет синусовой аритмии 48 днем 30, ночью18(2 в час)ишемических изменений нет.Обьем выполненной работы 74 %от мах. Интервал qt свыше 450мс в течении10минут(1%времени) увеличилась альтерация волны т 4мин 50сек.(3%)Мах длительность участков положительной альтерации 1мин.10Сек.Оценка нарушений дыхания в норме.Вариабельность сердечного ритма сохранена.Увеличилось число поздних потенциалов предсердий ,стало 27%случаев.Результаты получены в61 случаях из 130. Поздние желудочковые потенциалы их количество также увеличилось, результаты анализа бали получены в 88 случаях из 130. Av блокада не выявлена.На фоне приема конкора и остальных препаратов ад снизилось до 100-90мм.Рт.Ст пульс стал 50 ударов в минуту. Посоветуйте пожалуйста,как вы считаете продолжать нам прием препаратов ,в частности конкора или нет при наших нарушениях ритма и показателях ад и пульса? Мы отрегулировали питание :меньше соли, минимум жира. Физические нагрузки : ежедневно ходьба в течении часа, велотренажер 15-20 мин с пульсом до 100.Но жизнь разделились на до и после,очень переживают за него. Работа у него офисная,не пьет вообще, не курил никогда.Рост 180. Вес 86кг. Читала, что политопные эс очень опасны,а тут еще пробежка наджелудочковой тахикардии . С одной стороны количество эс уменьшилось с 12000 до 4000. С другой стороны снижается ад и чсс на фоне лечения, увеличивается продолжительность по времени интервала qt, альтерации волны т, и %поздних потенциалов желудочков и предсердий. Нужно ли в нашей ситуации продолжать прием антиаритмика -конкора ? Насколько опасна наша ситуация в плане всс? Что бы вы посоветовали?Заранее очень благодарна.

health.mail.ru

диагностика, факторы риска, виды экстрасистол и последствия заболевания

Работа сердца подчиняется принципу автоматизма. Это значит, что в определенный период времени в атипичных кардиомиоцитах возникает импульс возбуждения, который должен проводиться на миокард желудочков. В норме именно так и происходит, однако в некоторых случаях, когда имеются мелкоочаговые или крупноочаговые изменения в миокарде, наблюдается повторный ввод импульса, а потому миокард возбуждается еще раз.

В мышце сердца наиболее уязвимым отделом является левый желудочек. Именно здесь наиболее часто возникают изменения дистрофического характера, а также склероз на фоне ишемии или после инфаркта. А потому потенциальная возможность для того, чтобы проявлялись желудочковые экстрасистолы, наиболее вероятна в левом желудочке, тогда как правый меньше подвержен данным изменениям.

Очаги возникновения желудочковой экстрасистолии

Под термином желудочковая экстрасистолия подразумевается появление внеочередного сокращения сердца под действием расположенного в желудочке эктопического импульса. Это значит, что запускает повторное возбуждение очаг re-entry, расположенный в межжелудочковой перегородке или его стенке. Потому, по сути, это значит, что эктопический очаг возбуждения может формироваться в любом участке левого желудочка, что будет приводить к экстрасистолии.

В зависимости от того, в каком участке левого желудочка располагается очаг возбуждения, экстрасистолы не классифицируются, так как это клинического значения не имеет. В порядке исключения это может выделяться только кардиохирургами, которые могут выполнять оперативное вмешательство, устраняя крупноочаговый кардиосклероз, предотвращая циркуляцию импульса по механизму re-entry.

Характеристика классификации болезни

В отличие от суправентрикулярных, желудочковые экстрасистолы являются более сложными для лечения. И если в диагностике стоит прибегать к таким же подходам, как и при распознавании суправентрикулярных экстрасистол, то терапия здесь различается коренным образом.

Желудочковые экстрасистолы отличаются от наджелудочковых, в первую очередь, тем, где расположен эктопический очаг повторного ввода импульса. В первом случае он расположен в левом желудочке, а потому на ЭКГ не отмечается появления зубца Р в экстрасистолическом сокращении. При этом оно расширено, то есть продолжается более 0,12 секунд, а также деформировано. Все это заметно по расположению комплекса QRS на кардиограмме.

Из мышечного участка сердца, сокращение распространяется на остальные места органа, вызывая сокращение. При этом возбуждение является внеочередным, однако миокард отвечает на него сокращением. Попросту говоря, данный дефект проводимости импульса периодически заставляет желудочки сокращаться во время их диастолы. На ЭКГ это распознается в виде нового комплекса QRS, расположенного от предыдущего на расстоянии, меньшем, нежели нормальный интервал RR между двумя нормальными сокращениями.

Однако после повторного сокращения миокард желудочков не может снова сокращаться в ответ на новый нормальный импульс, который поступает по проводящей системе атипичных кардиомиоцитов. Мышцы находятся в периоде относительной рефрактерности, а потому на ЭКГ записывается выпадение комплекса QRS в том участке, где он должен был быть в норме.

Выпадение нового комплекса QRS называется компенсаторной паузой. В этот период сердце не может сокращаться, что объясняется электрофизиологическими процессами в миокарде. При этом желудочковые экстрасистолы приводят к полным компенсаторным паузам, тогда как при суправентрикулярных они не наблюдаются. Полную компенсаторную паузу можно распознать по временному интервалу, которому сердце не сокращалось, несмотря на прохождение импульса по атипичным кардиомиоцитам.

Если размер паузы примерно равен нормальному интервалу RR, то тогда компенсаторная пауза будет полной. Однако если интервал несколько меньше нормального интервала RR, то тогда речь идет о неполной компенсаторной паузе. При этом симптоматически это выглядит следующим образом:

  • Пациент чувствует сильное сокращение сердца, которое приводит к повышению давления в шее и ощущению высокой пульсовой волны в области яремной вырезки грудины.
  • Затем в период компенсаторной паузы сердце не сокращается, а пациент ощущает, что, как будто сердце замирает.

Важно понимать, что чем чаще появляется этот симптом, тем меньше приятных моментов в самой ситуации. Сами экстрасистолы могут быть и доброкачественными, то есть не происходящими из измененных участков миокарда. А потому их лечить не стоит, так как они не приводят к существенным нарушениям в работе сердца. Если же желудочковые экстрасистолы начинают влиять на нормальную гемодинамику, то тогда стоит позаботиться об адекватной диагностике и грамотном лечении.

Классификация желудочковых экстрасистол

Все желудочковые экстрасистолы делятся на несколько видов. В зависимости от частоты повторений они делятся на:

  • Единичные желудочковые экстрасистолы;
  • Частые;
  • Парные или групповые.

По участку, из которого они произошли:

  • На монотопные, то есть происходящие из одного и того же места каждый раз, когда они записываются на ЭКГ. В прогностическом плане данные экстрасистолы являются самыми доброкачественными из числа желудочковых. Их не стоит лечить, если они не приобретают вид повторных или групповых. Мономорфные желудочковые экстрасистолы (по другому, монотопные, протекают, по большей части, бессимптомно и являются редкой находкой при считывании ЭКГ. Однако Холтеровское мониторирование определяет полное количество данных экстрасистол на протяжении суток.
  • Также есть и политопные. Данный вид экстрасистол провоцируется из-за серьезных нарушений в работе проводящей системы миокарда, а потому приводит к существенным последствиям. Характеризуется данный тип экстрасистол тем, что каждый новый неправильный комплекс QRS выглядит совершенно по-другому. Это значит, что он происходит из разных участков, а потому они также носят название полиморфные желудочковые экстрасистолы.
Диагностика

Полиморфные экстрасистолы, а также любые другие формы аритмии данного типа могут успешно распознаваться при помощи инструментальных методов исследования. Важно понимать, что на начальном этапе распознавание аритмий на уровне симптомов практически невозможно. Иногда есть возможность распознать только один специфический симптом с замиранием сердца после сильного сокращения. Однако больше никаких безотказных критериев  распознавания аритмии без похода к врачу не имеется.

Самый простой метод, хорошо подходящий для того, чтобы заподозрить аритмию, является аускультация сердца. Как только в сердечных тонах или ритме найдены какие-либо нарушения, пациента сразу же стоит направить на исследование ЭКГ. Если на ЭКГ регистрируются одиночные желудочковые экстрасистолы, то их количество нужно сосчитать на протяжении суток. Это важно для того, чтобы распознать степень тяжести аритмии и вероятность того, что она будет переходить в хроническую сердечную недостаточностью.

Наиболее оптимальный способ диагностики экстрасистолии – это Холтеровское мониторирование. Данный метод исследования представляет собой посуточную запись ЭКГ у пациента с предполагаемым диагнозом. При этом компьютер самостоятельно подсчитывает количество дефектных импульсов и суммирует их, сразу же выдавая количество экстрасистол на протяжении суток. И уже после анализа этой информации есть возможность провести грамотное и максимально специфичное лечение.

Критерии опасности

Во время диагностики экстрасистолии имеет важность вычленение трех признаков, позволяющих судить о степени опасности аритмии для жизнедеятельности организма.

  1. Первый признак, требующий решения вопроса об адекватной терапии, — это наличие одиночных экстрасистол с частотой более 30 штук у час. Они будут приводить к перегрузке сердца, а потому на фоне ИБС или острого инфаркта миокарда они могут спровоцировать смерть.
  2. Второй тип злокачественных аритмий данного типа – это политопные экстрасистолы. Они характеризуются серьезными нарушениями в работе проводящей системы сердца, а потому должны корректироваться при помощи фармакологических способов. При этом важно, что во время диагностики политопных экстрасистол определяются сильно измененные комплексы QRS, что говорит о крайней степени нарушений в области проводящей системы сердца.
  3. Третий тип – это ранняя желудочковая экстрасистолия. По-другому она называется R на Т. Данное нарушение в работе сердца приводит к тому, что новый импульс снова запускает возбуждение сердца, а потому на диастолу остается мало времени. По этой причине миокард изнашивается намного быстрее, приближая момент развития хронической сердечной недостаточности.

Отдельным разделом стоят парные и групповые аритмии экстрасистолического характера. Они могут быть частыми и единичными комплексами. Если они повторяются с высокой частотой, то тогда речь идет об аллоритмии по типу бигемении, тригемении, квадригемении. Эти нарушения также требуют коррекции, так как они часто приводят к пароксизмам желудочковой тахикардии и мерцательной аритмии левого желудочка на фоне кардиосклероза.

Читайте также

serdcemed.ru