Патология аневризма аорты: операция как шанс на спасение. После операции аневризма брюшной аорты

Аневризма аорты - причины, симптомы, хирургическое лечение

Под аневризмой брюшной аорты (АБА, abdominales Aortenaneurysma AAA) принято понимать патологическое расширение диаметра (около 3 см) брюшной артерии (аорты). Аневризма брюшной аорты – это наиболее распространённый и часто встречающийся вид аневризмы. Основными причинами возникновения аневризмы брюшной аорты являются наследственная предрасположенность и атеросклероз, а также данное заболевание встречается часто у мужчин старше 65-и лет.

Нередко аневризма брюшной аорты протекает бессимптомно – это занчит, что пациент годами, а может и на протеяжении всей жизни не ощущает никаких признаков заболевания. При этом основная опасность состоит в том, что аневризма брюшной аорты может внезапно (без всяких видимых причин и предшествующих симптомов) разорваться и вызвать смертельное для жизни кровотечение. Риск разрыва прямо коррелирует с исходным диаметром аневризмы и скоростью её увеличения. При аневризме брюшной аорты диаметром менее 5 см риск разрыва составляет менее 3% в год, при диаметре более 5 см. риск разрыва увеличевается на 50% в ближайшие два года.

Исходя из выше изложенного, при аневризме брюшной аорты диаметром в 5 см. (у женщин 4,5 см.) необходимо оперативное лечение, при БАА диаметром между 4 см. и 5 см., также может быть применено хирургическое вмешательство. Принятие решения о необходимости проведения операции аневризмы брюшной аорты, также зависит от других факторов. Если речь не идёт о чрезвычайном случае при котором необходимо проведение неотложного хирургического вмешательства, а есть возможность выбора, то прежде чем принять решение о проведении хирургического лечения проводится тщательный анализ факторов риска разрыва аневризмы брюшной аорты и факторов риска хирургического вмешательства.

Например, для молодых пациентов и пациентов с минимальным количеством сопутсвтующих заболеваний рекомедуется проведение оперативного лечения, в то время как пожилым пациентам с сопутсвующими заболеваниями скорее всего будет рекомедована выжидательная тактика, что означает частые обследования с целью выявления каких-либо изменений в размерах аневризмы. Проведение открытой операции у пациентов второй группы связано с повышенным риском возникновения осложнений. Возможно, что в данном случае может быть применён метод эндоваскулярного вмешательства. В любом случае, любой вид оперативного вмешательства при лечении аневризмы брюшной аорты не исключает факторов риска.

Абсолютным показателем к операции аневризмы брюшной аорты является быстрое увеличение аневризмы (>4 мм в год) и признаки её разрыва. В случае разрыва аневризмы, необходимо безотлагательное хирургическое вмешательство.

Чаще всего аневризмы брюшной аорты (бессимптомная аневризма брюшной аорты) обнаруживаются случайно, во время какой-либо процедуры исследования больного, например, при ультразвуковом исследовании, КТ, МРТ и т.д. Симптомами указывающими на аневризму брюшной аорты могут быть: сильная внезапная боль в животе, в боку или в нижней части спины. Смещение аневризмой других органов может, привести к неправильному толкованию симптомов.

Разрыв аневризмы брюшной аорты, как правило сопровождается сильными болями в области живота, паха, бедра и промежности. Синдром кровопотери как правило, ведёт к колапсу с потерей сознания.

www.leading-medicine-guide.ru

операция как шанс на полноценную жизнь, какие проводят операции, показания к проведению, реабилитация после, прогноз, последствия, жизнь и питание

Без хирургического лечения аневризма аорты представляет угрозу для жизни пациента, так как при увеличении артериального давления, резких физических нагрузках, травмах происходит ее разрыв с массивным внутренним кровотечением и летальным исходом. Операция может быть проведена через открытый доступ или эндоваскулярным методом. Восстановительный период длительный, рекомендуется щадящий режим и контроль артериального давления, диспансерный учет кардиолога.

Читайте в этой статье

Показания к проведению операции

При бессимптомном течении болезни рекомендовано консервативное лечение под постоянным наблюдением лечащего врача. Показаниями к оперативному вмешательству являются:

размер аневризмы грудного отдела аорты более 6 см, а восходящего и брюшного – свыше 5 см;
темп роста за 6 месяцев превышает 6 мм;
мешковидная форма;
интенсивная боль и признаки сдавления соседних органов;
расслоение и разрыв требуют срочной операции.

При любом из этих состояний несвоевременное хирургическое лечение может быть фатальным для пациента.

Рекомендуем прочитать об аортальном пороке сердца. Вы узнаете о причинах и классификации аортальных пороков сердца, симптомах, диагностике, медикаментозном и хирургическом лечении. А здесь подробнее о коарктации аорты.

Какие проводят оперативные вмешательства

Оперативное вмешательство может быть проведено двумя вариантами – при открытом доступе в грудную клетку или брюшную полость, а также при эндоваскулярной катетеризации с установкой стента. Хотя второй метод сокращает длительность реабилитационного периода, он показан не всем пациентам.

При аневризме восходящего отдела аорты

Проводится проникновение в грудную клетку через разрез грудины. Аорта при помощи зажимов отключается от кровотока. После отсечения мешковидной аневризмы отверстие ушивается или накладывается синтетический лоскут. При наличии веретенообразного образования пациент подсоединяется к аппарату искусственного кровообращения (АИК). Измененная часть сосуда удаляется, а дефект перекрывается трансплантатом.

При аневризме дуги аорты

Вначале, через 6 канюль, проводится подключение к оксигенатору аппарата искусственного кровообращения головного и спинного мозга, сердца, органов брюшной полости. Аорта при помощи зажимов изолируется, аневризма вырезается, на ее место ставится трансплантат.

По удалению аневризмы грудного отдела

Чаще всего в этом месте расположены веретенообразные аневризмы. Особенностью операции является то, что кровь в верхнюю половину тела поступает из сердца, а в нижнюю – через АИК по созданному шунту. На аорту накладывают поперечные зажимы и удаляют часть сосуда с аневризмой, затем на оставшиеся части подшивается протез.

Аневризма аорты хирургически удаляется и заменяется трансплантатом

Хирургическое лечение расслаивающей аневризмы

Для уточнения места и распространения поражения сосуда до операции обязательно проводится аортография. Если расслоение происходит в восходящей и начальной части дуги аорты, то проводится удаление аневризмы по обычной методике, при недостаточности аортального клапана устанавливают искусственный.

При расположении аневризмы до диафрагмы аорта рассекается, обе стенки вначале сшиваются, образуя единую трубку. Потом соединяют разрезанные части между собой, используя трансплантат.

При аневризме брюшной аорты

Наиболее опасная локализация, так как от аорты отходят почечные, печеночные и спинномозговые артерии, а также сосуды, питающие желудок и кишечник. После доступа через грудную клетку и брюшную полость, наложения зажимов, проводится продольный разрез на аорте. Формируется обходной путь кровоснабжения для всех крупных сосудов по очереди. Аневризма иссекается, а на аорту ставится защитный протез.

Эндоваскулярные операции

Недостатками открытых операций являются высокая травматичность, длительное передавливание аорты, нарушающее питание органов, риск послеоперационных осложнений.

Поэтому при наличии показаний рекомендуется эндоваскулярная установка на место аневризмы стент-графта. Через него кровь течет вдоль сосуда, а полость аневризмы оказывается изолированной. Со временем там происходит образование тромба, который замещается соединительной тканью.

Операция проводится через бедренную артерию. В нее вводится трубка со сложенным стентом, под контролем рентгена она проводится к месту аневризмы, а затем стент-графт раскрывается. Проводящая система удаляется. Достоинства этого способа:

время пребывания в стационаре сокращается до 2 — 3 дней;
весь период реабилитации длится около 14 дней, что в несколько раз меньше, чем при обычной операции;
нет большого разреза и потери крови;
можно оперировать пожилых пациентов с тяжелыми заболеваниями.

Эндоваскулярные методики при аневризме не лишены недостатков, так как полость может не перекрыться полностью, что может потребовать повторной операции.

О хирургическом лечении аневризмы аорты смотрите в этом видео:

Реабилитация после операции

Если для операции был выбран открытый способ, то больной находится в больнице не менее 14 дней, после чего, при нормальном состоянии протеза аорты, удаляют швы и выписывают домой. Эндоваскулярные операции требуют 2 — 3 дневного контроля в условиях отделения сосудистой хирургии.

В период пребывания в стационаре могут возникнуть такие осложнения:

кровотечение из швов на аорте;
тромбоэмболические закупорки сосудов;
отек легких;
воспаление раны;
почечная недостаточность.

Поэтому перед тем, как пациент может быть выписан, ему проводят рентгенологическое и лабораторное обследование.

Частота посещений кардиолога в первый год после удаления аневризмы – не менее 1 раза в месяц. Дома требуется постоянно контролировать уровень артериального давления и принимать медикаменты для профилактики осложнений.

При любых хирургических вмешательствах (стоматология, гинекология, урология, ЛОР) проводится антибиотикотерапия, антикоагулянты препятствуют тромбообразованию, а группа гипотензивных средств позволяет корректировать гемодинамику.

Последствия и прогноз

Без своевременного лечения аневризма приводит к гибели больного от внутреннего кровотечения. Хотя традиционное оперативное вмешательство остается довольно травматичным, но оно дает надежду на выздоровление. Если же произошел разрыв аневризмы, то шансы на жизнь без лечения исчезают, даже после операции уровень смертности около 90%.

Разрыв брюшного отдела аорты при аневризме

После плановых операций больше половины больных живут свыше пяти лет. Отдаленные последствия могут проявляться в таких состояниях:

тромбозы сосудов;
свищ в кишечнике при удалении аневризмы брюшной артерии;
нагноение протеза;
нарушение половой функции.

Жизнь после операции

Аневризма относится к тяжелой сосудистой патологии, и ее оперативное лечение не удаляет причину появления. Поэтому для предотвращения подобных нарушений после операции необходимо:

полностью отказаться от курения и алкоголя;

в первый месяц соблюдать щадящий режим и не допускать сильной эмоциональной или физической нагрузки;
не поднимать тяжести свыше 5 кг;
вес должен быть не выше возрастной нормы с учетом роста;
каждый день не менее 2 раз измерять артериальное давление и поддерживать его на уровне 130/85 мм рт. ст.;
через 4 — 6 месяцев нужно приступить к тренировкам: ходьба, плавание, а затем легкий бег;
для правильного подбора нагрузки рекомендуется тест на велоэргометре.

Рекомендуем прочитать об атеросклерозе аорты и клапанов. Вы узнаете об атеросклерозе как причине аортального стеноза, последствиях атеросклероза аорты и клапанов сердца, диагностике и лечении стеноза. А здесь подробнее о шунтировании сосудов сердца.

Правила питания

Задача лечебного питания после операции – это нормализация работы кишечника и создание оптимальных условий для восстановления кровообращения в брюшной полости.

Поэтому используют такие правила построения рациона:

Ежедневное включение в меню продуктов со слабительными свойствами: чернослив, курага, кисломолочные напитки, отруби (через месяц после операции), сок из моркови или тыквы, овсяная каша, растительное масло.

Исключение компонентов питания, вызывающих повышенное газообразование и раздражающих кишечник: капуста, бобовые, белый хлеб, виноград, газированные напитки.
Мясо и рыба должны быть нежирными, готовят их в отварном или запеченном виде.
Соль не превышает 3 — 5 г в день (добавлять только в готовые блюда), воды можно пить до 1 литра.
Не рекомендуется пить кофе, какао и крепкий чай.
Под запретом острые и жареные блюда, субпродукты, навары, животные жиры.

Питание дробное – небольшими порциями 5 — 6 раз в день. При боли в животе пищу нужно хорошо разваривать и протирать.

Операция при аневризме аорты – это единственный способ лечения, ее своевременное проведение дает шанс на выздоровление. Объем и способ хирургического вмешательства определяется локализацией и размером аневризмы. Постоперационный период зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих болезней.

Реабилитация длительная, на диспансерном учете больной находится не менее года. В этот период нужно ежедневно контролировать артериальное давление и придерживаться рекомендаций врача относительно питания, физической активности и приема медикаментов.

Резекция аневризмы брюшной аорты: подготовка, операция, осложнения

Резекция аневризмы брюшной аорты представляет собой хирургическое иссечение аневризмы аорты и последующее вшивание бифуркационного или линейного протеза.

Эта операция считается одной из наиболее сложных в сосудистой хирургии в отношении технического процесса и его продолжительности.

Это обусловлено тем, что необходимо выделить грудную, нисходящую аорты и брюшной отдел аорты и предупредить ишемическое повреждение почек, а также органов, находящихся в брюшной полости.

Все это достигается иссечением аневризмы, замещением этого участка протезом и реимплантацией четырех артерий. Для того чтобы понять, насколько важна эта операция, следует разобраться в том, что такое аневризма брюшной аорты.

Аневризма брюшной аорты

Аневризма характеризуется расширением сосуда, при котором происходит ослабление и истончение его стенки из-за атрофии мышечного слоя. Аневризма опасна тем, что сосуд может в любой момент разорваться, а это приводит к массивному кровотечению или кровоизлиянию. Она может образовываться в разных областях, а одной из форм является аневризма брюшной аорты.

Основные этапы операции по удалению аневризмы

Известно, что аорты является самым крупным сосудом. Он обладает плотной стенкой, но, если растягивается, происходит ее расслоение на мышечный слой, эндотелий и внешнюю соединительнотканную оболочку. Аневризма аорты представляет собой равномерно расширенный участок.

Стенка на нем способна надрываться изнутри, кроме того, между слоями могут откладываться тромботические массы. На брюшной аорте может появиться мешотчатая аневризма, при этом человек испытывает следующие симптомы:

жжение;
пульсация в желудке;
ноющая боль в животе или груди;
похолодание ног.

Если аневризма брюшной аорты в размере не превышает семи сантиметров, симптомы могут вообще не проявляться. В этом случае она все также остается свободной для образования тромбов и опасна развитием кровотечения. Если аневризма разрывается, появляются следующие признаки:

рвота;
острая боль в левой поясничной области и животе;
учащенный пульс;
резко пониженное давление;
обморок.

Массивное кровотечение приводит к тому, что болевая площадь увеличивается и достигает области таза и нижних конечностей. Осложнением разрыва является ишемический инсульт, однако, чаще всего последствия касаются органов брюшной полости и сосудов нижних конечностей.

Именно поэтому очень важно ответственно подходить к лечению аневризмы, не дожидаясь ее разрыва. Ее лечение проводится путем хирургической операции.

Преимущества резекции

Если проигнорировать такое лечение, человек может умереть. Статистика показывает, что из 100 пациентов у 40 наступает разрыв в первый год после появления заболевания. Это значит, что резекция может спасти жизнь и уберечь человека от серьезных осложнений:

Подготовка к операции

Подготовка к операции включает в себя ряд исследований:

анализ крови;
анализ мочи;
компьютерная томография;
флюорография;
ангиография;
УЗИ сосудов, находящихся в брюшной полости.

Суть операции

Резекцию аневризмы брюшной аорты выполняют с помощью аортального протеза, то есть очень маленькой трубочки, которая выполнена из синтетического материала. По размеру и диаметру она соответствует здоровой аорте. Благодаря вшитому протезу нормализуется кровоснабжение и замещается удаленный сосудистый отрезок.

Суть операции заключается в протезировании аорты с помощью специального внутрисосудистого протеза

В первую очередь пациенту вводят средства седативного характера. Чаще всего используют перидуральную анестезию, устанавливая в пространство около спинного мозга иглу. Это помогает выключить сосудистый тонус и облегчает манипуляции, проводимые на аорте.

После этого больной погружается в состояние наркоза, при этом анестезиолог следит за жизненными показателями пациента. При необходимости давление крови уменьшается или увеличивается специальными препаратами.

Доступ к аорте обеспечивается посередине живота, то есть лапаротомией, или сбоку, забрюшинно. Перед этим поверхность обрабатывается специальными антисептиками. После этого аневризма аорты выделяется из рассеченных тканей. При этом важное внимание обращается на переход в «шейку» аневризмы.

Как только была проведена резекция, делается протезирование, которое может быть линейным или бифуркационным.

После успешно проведенного соединения проверяется кровяной ток, и окончательно снимаются зажимы. Затем разрез послойно ушивают и накладывают бандаж.

После операции

После операции пациента переводят в интенсивную терапию. Там за ним наблюдают анестезиологи-реаниматологи в течение суток. Ведется непрерывный мониторинг показателей диуреза, крови, работы сердца, дыхания и давления. Следующие сутки пациент проводит в палате обычной терапии, где ведется пополнения электролитно-водного баланса. Важное внимание уделяется антибактериальной терапии и обезболиванию.

Пациенту не разрешается пить в течение нескольких часов после операции, так как попадание воды в пищеварительный тракт может вызвать тошноту и рвоту. Обычно больной проводит в палате около недели, но полный курс реабилитации составляет два или три месяца.

Осложнения

Так как в период операции искусственно меняется цикл кровообращения, после нее могут возникать осложнения, связанные с почками, тазовыми органами и кишечником. В послеоперационный период, возможно, придется бороться с такими осложнениями:

воспаление тазовых органов;
почечная недостаточность;
отек мозга;
атония кишечника;
отек легких.

Чтобы предупредить нарушение тканевого дыхания и замедлить обменные процессы, на период операции тело пациента охлаждается до 12 градусов, что также может сказаться на его состоянии после операции.

Подобное современное хирургическое вмешательство хоть и сложное в области сосудистой хирургии, но очень важное, так как способно спасти жизнь и здоровье пациента. Если назначено именно такое лечение, необходимо тщательно к нему подготовиться и настроиться, что все пройдет успешно.

cardio-life.ru

Лечение аневризмы брюшной аорты, реабилитация после операции | Аневризма | Артерии

Существует несколько методик лечения аневризмы брюшной аорты. Очень важно знать преимущества и недостатки каждой из этих методик.

Методы лечения аневризмы аорты

Консервативное (безоперационное) лечение показано при размере аневризмы аорты менее 5 см в диаметре, так как риск серьёзных осложнений операции в такой ситуации превышает риск разрыва аневризмы. Пациенту рекомендовано наблюдение сосудистого хирурга с повторными ультразвуковыми исследованиями и/или компьютерной томографией не реже 1 раза в 6 месяцев.

При диаметре аневризмы более 5 см или динамике роста более 6 мм в год хирургическое вмешательство становится предпочтительным, так как с увеличением размеров аневризмы повышается риск разрыва аневризмы. В случае аневризмы грудной аорты операция показана при диаметре восходящего отдела более 5,5 см, нисходящего отдела более 6,5 см или динамике роста более 1 см в год. Операция также показана при всех видах так называемых «симптомных» аневризм, когда патологический процесс расширения аорты сопровождается клиническими проявлениями.

Открытое хирургическое вмешательство при аневризме аорты

Операция выполняется под общим наркозом. Суть операции в удалении аневризматического расширения и замещении его синтетическим протезом. В большинстве случаев последствия операции благоприятные. Средний показатель серьёзных осложнений и летального исхода при открытых вмешательствах составляет от 2 до 5 %. Однако, может быть выше при вовлечении в аневризму почечных и/или подвздошных артерий, а также в силу имеющейся у пациента сопутствующей патологии.

Послеоперационное наблюдение в стационаре, как правило, составляет от 10 до 14 дней. Реабилитация в раннем послеоперационном периоде занимает около 1-2 месяцев.

Подробную информацию можно найти на странице посвящённой открытому хирургическому вмешательству.

Эндопротезирование аневризмы аорты

Эндопротезирование аневризмы аорты является современной альтернативой открытому вмешательству. Операция выполняется под спинальной или местной анестезией через небольшие разрезы/проколы в паховых областях. Через вышеуказанные доступы в бедренную артерию под контролем рентгена вводятся катетеры, по которым в область аневризмы заводится эндопротез. Эндопротез или стент-графт брюшной аорты представляет собой сетчатый каркас, выполненный из специального сплава и покрытый синтетическим материалом, не пропускающим через себя кровь.

Последним этапом операции является установка стент-графта в место аневризматического расширения аорты. Таким образом, аневризма «выключается» из кровотока и риск ее разрыва становится маловероятным. Кровоток же перенаправляется через новый путь — установленный в просвет аневризмы стент-графт.

После эндопротезирования аорты пациент наблюдается в стационаре от 3 до 7 дней. Совокупный показатель серьёзных осложнений и летального исхода при эндопротезировании аорты составляет менее 2%. Реабилитационный период после эндопротезирования аневризмы составляет от 1 до 2-3 недель.

Подробную информацию можно найти на странице посвящённой эндоваскулярным методам лечения.

Как лечить аневризму аорты при отсутствии показаний к хирургическому лечению

Если размер аневризмы аорты соответствует минимальному риску ее разрыва, то в таком случае проводится наблюдение с применением терапевтических мер по профилактике прогрессирования роста и вероятного разрыва аневризмы. Необходим постоянный контроль (не менее трех раз в сутки) артериального давления с поддержанием его значений, не превышающих 120/80 мм.рт.ст. При склонности к повышенному артериальному давлению показан прием антигипертензивных препаратов, назначенных терапевтом или кардиологом.

Для профилактики тромбообразования в полости аневризмы рекомендован прием препаратов, разжижающих кровь, таких как Кардиомагнил или ТромбоАсс. Важно избегать чрезмерных физических нагрузок, при которых повышается артериальное давление, что является провоцирующим фактором для роста и последующего разрыва аневризмы брюшной аорты.

Повышение внутрибрюшного давления также может способствовать росту аневризм, что происходит, прежде всего, при подъемах тяжестей, работе с наклоном туловища, а также у пациентов с хроническим кашлем и хроническими запорами.

top122.ru

Аневризма аорты брюшной полости: симптомы, разрыв

Подскажем, что такое аневризма аорты брюшной полости. Аорта — самая большая артерия в организме, она разветвляется на две ветви, которые локализуются в соответствующих полостях. В результате какой-либо патологии ее стенка истончается.

Аневризма аорты брюшной полости

Прежде всего, необходимо отметить, что брюшной отдел аорты играет очень важную роль в организме человека. Аорта считается самым большим сосудом, который выполняет функцию обеспечения нормального кровообращения и кровоснабжения всех органов.

Именно по ней движется кровь от сердца, которая в дальнейшем распространяется по всему телу.

Аневризма же представляет собой патологическое расширение стенок брюшной аорты, которое приводит к нарушению нормального кровообращения.

С течением времени стенки аорты растягиваются и истончаются все больше, а в результате еще и расслаиваются.

Все эти процессы могут стать причиной разрыва аневризмы, последствия которого достаточно непредсказуемы. Начинается формирование кровотечения и заполнение внутреннего пространства брюшной полости кровью.

В случае отсутствия медицинской помощи человек умирает, ведь интенсивность кровотечения настолько сильна, что требует немедленного медицинского вмешательства.

Аневризму аорты брюшной полости не относят к группе распространенных заболеваний, однако диагностируется она у каждого двадцатого человека. Ее формирование чаще всего происходит у людей в возрасте от 50 до 60 лет, однако и некоторые молодые люди могут принадлежать к группе риска.

Посмотрите видеоролики этой теме

Причины возникновения этой патологии

К причинам, которые влияют на формирование аневризмы аорты, относятся:

Атеросклероз. Данное патологическое состояние провоцирует развитие заболевания, чаще всего оно сопровождается отложением холестериновых бляшек на стенках сосудов. Сосудистая стенка теряет свою способность быть эластичной, а давление крови вызывает растяжение определенного участка сосуда.
Генетическая предрасположенность. Болезнь наделена способностью передаваться по наследству. Лица, близкие родственники которых не имеют данного заболевания в анамнезе, болеют гораздо реже, чем те, которые имеют или имели родственников с аневризмой. При этом необходимо отметить, что наследственность играет еще и определенную роль в том, в каком возрасте будет проявляться заболевание. У лиц с наличием больных родственников, заболевание обнаруживают в более раннем возрасте, причем еще и растет риск формирования разрыва аневризмы.
Заболевания генетического характера. В их перечень относят болезни соединительной ткани, входящей в состав стенки аорты: синдром Элер-Данлоса и Марфана. Именно эти две болезни могут стать причиной формирования аневризмы аорты.
Травматические повреждения аорты.
Артериит — считается патологическим состоянием, которое сопровождается воспалением артерий.
Инфекция грибкового характера. Она обусловлена обычно низким уровнем сопротивляемости организма, зависимостью от наркотических веществ, сифилисом или оперативным вмешательством на сердечных клапанах.
Проведенные хирургические вмешательства на аорте.

Нужно помнить, что кроме перечисленных причин развития заболевания существуют еще и провоцирующие факторы, факторы риска, к которым относятся:

курение, которое чревато не только аневризмой брюшной аорты, но и ее разрывом;
гипертоническая болезнь;
избыточное количество холестерина в крови;
сахарный диабет, ведь глюкоза, которая не усваивается организмом, обладает способностью приводить к повреждению сосудов;
мужской пол, ведь развитие заболевания встречается гораздо чаще именно у представителей сильной половины человечества;
возраст после 50 или 60 лет — именно этот период жизни человека сопровождается изменениями эластичности сосудов и снижением их устойчивости к воздействию патологических процессов, которые способствуют формированию аневризмы;
употребление алкогольных напитков, ведь они негативно влияют на состояние сосудов;
избыточная масса тела.

http://feedmed.ru/bolezni/serdechno-sosudistye/anevrizma-aorty-bryushnoj.html

Характерные клинические симптомы

Клинические симптомы аневризмы в большинстве случаев длительное время не проявляются.

Аневризма начинает проявлять себя только при достижении больших размеров или в случае формирования осложнений.

У больного начинают появляться жалобы на патологические и неприятные ощущения пульсации в животе, выпирание передней брюшной стенки (оно особенно заметное в горизонтальном положении). Ярко эти симптомы проявляются у людей с худощавой комплекцией тела.

Достаточно часто появление боли при аневризме брюшной аорты путают с почечной или печеночной коликой.Если же происходит ее расслоение, то в таком случае будет наблюдаться:

нарушение функционирования органов пищеварительного тракта, которые будут проявляться изжогой, запорами и нарушениями перистальтики кишечника;
нарушение функционирования органов выделительной системы, сопровождающиеся задержкой мочи и появлением крови в ней;
варикоцеле или ишемия яичек в случае воздействия патологического процесса на сосуды, идущие к ним;
радикулит или ишиас, сопровождающийся болевыми ощущениями в пояснице, а также ногах.

Сама же аневризма брюшной аорты сопровождается:

Нарушением кровообращения и попадания крови в различные внутренние органы, а это в свою очередь сопровождается нарушениями их функционирования. Если же наблюдается повреждение мезентеральных артерий, формируется некроз кишки, если почечных артерий — острая почечная недостаточность. В случае недостаточного кровоснабжения ног будет наблюдаться хромота.
Болевыми ощущениями, которые отличаются высоким уровнем интенсивности. Объясняется это патологическим воздействием на нервные рецепторы, которые локализуются в стенке и органах. Наиболее ярко боль ощущается в области передней брюшной стенки, но не исключением считается ее иррадиация в спину и поясницу.
Нарушениями неврологического характера, которые проявляются в виде парезов и параличей.

Необходимая диагностика при этом недуге

В большей части случаев заподозрить о наличии аневризмы брюшной аорты можно после общего осмотра больного и проведения пальпаторного обследования живота. Будет визуализироваться объемное пульсирующее новообразование, которое имеет четкие очертания.

Чаще всего оно не приносит никаких дискомфортных и болевых ощущений, и локализуется отдельно от расположенных вокруг тканей и органов.

Аускультативно будет прослушиваться шум, причиной которого является турбулентный поток крови в данной области.

Из инструментальных методов диагностики, чаще всего, используют:

КТ с введением контрастного вещества. Данное исследование дает возможность увидеть не только четкую картину аневризмы, а и состояние стенки аорты, и ее соотношение с другими органами.
Аортография. Данное исследование считается вариантом выбора в случае наличия противопоказаний по проведению КТ (одной из причин может быть избыточная масса тела пациента — более 150 кг). Проведение данного исследования должно быть очень тщательным и осторожным, ведь любое неточное движение может привести к перфорации стенки или расслоению аневризмы. Проводят его для уточнения диагноза, если возникает спорная ситуация.
Ультразвуковое исследование с допплерографией. Данный метод отличается от предыдущего тем, что он является не инвазивным. Отличается он еще и низким уровнем точности, поэтому большая ответственность поставлена перед специалистом, который осуществляет его проведение.

С помощью данного исследования можно увидеть выпячивание стенки аорты, определить место его расположения и размеры, а также провести оценку скорости тока крови и выявить наличие тромбов, прикрепленных к сосудистой стенке.

Рентгенография. Данный метод, скорее всего, относится к группе вспомогательных исследований. Его использование считается оправданным в случае невозможности проведения других методов.

Назначаются также лабораторные методы диагностики, такие как:

ОАК;
биохимическое исследование крови;
определение уровня глюкозы в крови;
ревмопробы.

Необходимо заметить, что диагностировать аневризму брюшной аорты могут еще и совершенно случайно при проведении других операций.

Полезное видео по теме

Как определить разрыв

Разрыв аневризмы аорты считается очень опасным состоянием, ведь только в редких случаях людям оказывают своевременную помощь и предоставляют шанс на жизнь. Клинические проявления разрыва и степень их выраженности зависит от места его расположения.

При формировании разрыва у больного будет наблюдаться:

артериальная гипертензия;
повышенный уровень потливости;
боль в животе и пояснице;
симптомы двигательного возбуждения;
слабость;
изменение окраски кожного покрова, он будет становиться бледным.

Если больному не оказать своевременной и адекватной помощи, это приведет к его гибели в считанные часы в результате кровоизлияния в брюшную полость.

Операция при этом патологическом состоянии

Главной задачей хирургического лечения аневризмы аорты брюшной полости считается предотвращение ее перфорации. Ход операции направлен на проведение вскрытия брюшной полости и удаление поврежденного участка аорты.

Вместо удаленной части осуществляют ушивание протеза аорты (чаще материалом для его изготовления является дакрон).

Проведение оперативного вмешательства требует общей анестезии. Выше и ниже пораженного участка аорты накладывают зажимы, после этого проводится его удаление и подшивка протеза.

Обратите внимание, для проведения оперативного вмешательства может использоваться не только доступ через середину живота, но и через боковой его участок.

Менее травматичным и тяжелым считается эндоваскулярный метод. Во время его проведения участок аорты, на котором локализуется аневризма, заменяют синтетическим протезом (стентом) без проведения вскрытия брюшной полости.

Отличается он тем, что легче переносится, а период реабилитации после его проведения сокращается. Еще одной положительной стороной данного метода является то, что он считается вариантом выбора для лиц, которые по определенным причинам не могут перенести обычное хирургическое вмешательство.

Ход операции имеет некоторое сходство с артериографией. Проведение вскрытия происходит в области расположения паховой складки, после чего в бедренную артерию вводят катетер из пластика.Его введение контролируется рентгенологическим исследованием, осуществляется подвод катетера к участку, где локализуется аневризма. По нему и проводится стент, при достижении цели происходит замещение пораженной части.

Необходимо помнить, что данный метод используют не во всех случаях аневризмы брюшной аорты. Важным моментом считается еще и то, что положительный эффект от такого лечения может быть кратковременным.

Положительной стороной такой операции является то, что существенно сокращается послеоперационный период. Но пациент при этом требует тщательного контроля.

Консервативное лечение

В большей части случаев аневризму брюшной аорты лечат оперативным путем, однако в некоторых ситуациях применяют выжидательную тактику.

Например, к консервативному лечению прибегают в случае, если аневризма имеет небольшие размеры до 5 см.

Оно может считаться профилактикой осложнений аневризмы и включает в себя:

отказ от вредных привычек, особенно курения;
соблюдение диеты и прием препаратов, которые помогают снизить уровень холестерина в крови;
прием бета-блокаторов (Пропанолола, Атенолола, Метопролола), эти препараты помогают снизить показатели артериального давления;
регулярный осмотр у доктора, проведение ультразвукового исследования и компьютерной томографии каждые полгода; если возникает необходимость, то и чаще.

В случае появления патологических симптомов больному проводят интенсивную терапию, ее еще расценивают как предоперационную подготовку.

Она состоит из:

Устранения болевых ощущений. Достигается это за счет назначения препаратов из группы наркотических анальгетиков.
Приведение в норму артериального давления.
Вывода пациента из шокового состояния и восстановления объема, циркулирующей в сосудах, жидкости. Применяют переливание крови, плазмы и солевых растворов.
Восстановление нормального функционирования почек. С этой целью больному назначают диуретики.

Если возникает такая необходимость, пациента подключают к аппарату искусственной вентиляции легких.

Прогноз на выздоровление

Что касается прогноза, то он довольно разнообразный и непредсказуемый. Объясняется это тем, что аневризма может присутствовать в организме на протяжении долгих лет и себя не проявлять.

Но если произойдет ее разрыв, человек умирает (показатель смертности превышает 90%).

Во избежание развития осложнений нужно следить за артериальным давлением, холестерином в крови и стараться избегать тупых травм области живота.

Обязательно нужно проходить ежегодное медицинское обследование, а в случае обнаружения признаков расслоения аневризмы аорты и чаще.

Реабилитация после проведенного оперативного вмешательства

После проведения хирургического вмешательства пациент находится под наблюдением медицинского персонала в палате интенсивной терапии. После этого он переводится в стационар, в котором может находиться до четырнадцати суток.

В среднем продолжительность реабилитации может колебаться от шести до десяти недель. По истечению данного срока пациент может приступать к трудовой деятельности.

Во время реабилитационного периода больному разрешается ходить на свежем воздухе, категорически запрещается осуществлять подъем тяжестей и заниматься любыми другими физическими нагрузками.

Если больному было проведено эндопротезирование, он находится в стационаре не более двух-четырех суток. После выписки пациент должен регулярно проходить контрольные обследования.

После оперативного вмешательства пациент должен принимать все назначенные медикаменты.Необходимо ему также следить за:

Питанием и весом. Нужно избегать употребления жирной, жареной, острой и соленой пищи. Стараться как можно меньше потреблять продуктов, содержащих жиры животного происхождения и кондитерские изделия. Все блюда нужно готовить на пару или варить, употреблять их небольшими порциями четыре или даже шесть раз в сутки.
Уровнем холестерина в крови. Нужно принимать назначенные врачом препараты, а также следить за количеством холестерина в продуктах питания.
Показателями артериального давления. Нужно стараться избегать нервного и эмоционального перенапряжения, принимать медикаментозные препараты, действие которых направлено на нормализацию давления. Ограничить употребление поваренной соли.

Необходимо также отказаться от курения и употребления спиртосодержащих напитков. А также проводить лечение имеющихся сопутствующих заболеваний, таких как: сахарный диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы, печени и почек.

В итоге хотелось бы сказать, следите за собой и состоянием своего здоровья, старайтесь проводить своевременное лечение заболеваний хронического характера. И помните, при появлении хотя бы незначительных патологических симптомов, необходимо обязательно обращаться за консультацией и помощью к квалифицированному специалисту.

Аневризма аорты брюшной полости

5 (100%) 6 голосов ПОДЕЛИСЬ И РАССКАЖИ ДРУЗЬЯМ

feedmed.ru

Осложнения после операции аневризма брюшной аорты

Лечение и профилактика аневризмы брюшной аорты

Аорта является самым крупным сосудом в организме человека. По аорте и ее ветвям насыщенная кислородом кровь от левого желудочка сердца поступает ко всем органам. Это главная магистраль в кровообращении человека, условно ее делят на несколько отделов: восходящую часть аорты, дугу аорты и нисходящую часть аорты. Последний отдел делится на грудную и брюшную часть. Самое частое заболевание этого сосуда — аневризма. В трех из четырех случаев болезни сосуда имеют место аневризмы брюшной аорты и лишь в одном локализация происходит в грудном отделе.

Аневризма – патологическое расширение сосуда, в местах ослабления его стенок. Под влиянием высокого артериального давления происходит расширение стенки сосуда и как следствие ее выпячивание. По своей форме аневризмы разделяются на мешотчатые и веретенообразные образования. В обоих случаях нарушается ток крови, что способствует возникновению тромбоза. В некоторых случаях в аневризматическом мешке происходит накопление кальция и кальцифицируется стенка сосуда, что делает ее хрупкой и предрасполагает к разрыву.

Аневризма брюшной аорты локализуется преимущественно ниже места отхождений почечных артерий. Поэтому ее осложнения опасны для органов таза и нижних конечностей. Как осложнение чаще всего возникает эмболия. При ее течении тромб распространяется из аневризматического мешка вдоль хода сосуда. Происходит фрагментация тромба, и его кусочки током крови распространяются к органам таза и конечностям. Кусочки тромба могут закупоривать артерии, что приводит к некрозу нижних конечностей. Но самым опасным для жизни пациента является разрыв аневризмы, вследствие которого происходит кровоизлияние в брюшную полость.

Хотя явные симптомы аневризмы брюшной аорты и отсутствуют, при осложнениях возникают некоторые косвенные признаки, о которых пойдет речь далее, но сначала остановимся на причинах возникновения заболевания.

Причины возникновения аневризмы брюшной аорты

Развитие аневризмы обусловлено несколькими факторами. Чаще всего заболевание возникает вследствие атеросклероза, при котором сужается просвет сосуда, а его стенки становятся хрупкими. Это приводит к расслоению стенки аорты, при этом более хрупкие внутренние стенки разрываются, а наружная стенка выпячивается, образуя расслаивающуюся аневризму аорты. Причины возникновения аневризмы брюшной аорты это также артериальная гипертензия, воспалительные заболевания стенки аорты, врожденные заболевания соединительной ткани, инфекционные заболевания, в частности сифилис, сопровождающийся повреждением аорты.

Предрасположенность к развитию аневризмы наблюдается у мужчин старше 60 лет, чаще всего у курящих или имеющих неконтролируемое высокое артериальное давление. Женщины менее предрасположены к этому заболеванию. Также играет роль наследственный фактор, наличие болезни у других членов семьи. Доказано, что синдром Марфана у родителей сильно повышает вероятность развития аневризмы.

Диагностика и симптомы аневризмы брюшной аорты

В некоторых случаях болезнь протекает практически бессимптомно, из-за чего ее обнаруживают при диагностике других заболеваний, но чаще аневризма брюшной аорты может проявляться наличием пульсирующего образования. В брюшной полости ощущается пульсация в ритме сердечных сокращений.

В некоторых случаях возникает периодическая боль, вызванная давлением аневризматического мешка на спинальные корешки — она постепенно возрастает, по мере развития аневризмы. Боль может возникать и после приема пищи, возникает перемежающая хромота, вследствие эмболии. Возникновение сильной резкой боли в животе и пояснице является симптомом разрыва аневризмы. При осложнениях наблюдается боль в ногах, их бледность или синюшность, что вызвано закупоркой артерий кусочками тромбов.

Столь скудные симптомы аневризмы брюшной аорты затрудняют диагностику заболевания на ранних стадиях. В 40% случаев проблемы обнаруживают при инструментальном исследовании, при подозрении на другие заболевания. Рентгеноскопия или ультразвуковое исследование аорты дают более точный результат, именно при таких исследованиях и обнаруживают его чаще всего.

При осмотре врач может заподозрить аневризму при помощи стетоскопа. Прослушивается пульсация и шум, возникающий при токе крови в области аневризматического образования. Но такая диагностика может быть только в том случае, если пациент не страдает от лишнего веса. При подозрении на аневризму, проводится компьютерная томография, которая дает возможность более точно определить размеры и форму повреждений сосуда, после чего врач назначает лечение аневризмы брюшной аорты. Рентгенологическое исследование менее информативно, чем другие, оно дает возможность только обнаружить аневризму по отложениям кальция, а вот точно узнать ее размеры или форму при таком обследовании невозможно.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Нормальный диаметр аорты в брюшной полости составляет около двух сантиметров в диаметре, аневризматические расширения могут значительно превышать допустимые нормы, доходя до критических размеров. Расширения менее 5 см редко чреваты разрывом, поэтому операция не обязательна. Но следует заметить, что это заболевание не проходит само по себе, в большинстве случаев со временем требуется хирургическое вмешательство.

Для того чтобы заболевание ни прогрессировало, а аневризматическое расширение не росло в размерах пациент должен находится под наблюдением врача именно профилактика развития аневризмы брюшной аорты. Каждые шесть месяцев проводится УЗИ и КТ для контроля над состоянием и размерами аневризмы. Обязательно проводится коррекция артериального давления, для этого назначаются антигипертензивные препараты. Только выполнение всех предписаний врача и своевременные исследования могут дать возможность контролировать состояние больного и вовремя провести хирургическое вмешательство.

Лечение аневризмы брюшной аорты размерами от 5 см проводят только оперативно. Такие расширения часто осложняются разрывом, что требует немедленного хирургического вмешательства, в противном случае разрыв заканчивается летально. Но даже при немедленном вмешательстве смертность составляет 50%. Поэтому как только выявлены симптомы аневризмы брюшной аорты и поставлен соответствующий диагноз, так важно находиться под наблюдением, и в случае дальнейшего расширения сосуда провести операцию своевременно.

На сегодняшний день существуют два вида хирургического лечения, но только врач может решить, какой из них больше подходит пациенту, учитывая его состояние, образ жизни и другие факторы. В обоих видах оперативного лечения в основе лежит имплантация искусственного сосуда для восстановления нормального кровообращения по поврежденному участку аорты.

Традиционное хирургическое лечение аневризмы брюшной аорты предусматривает имплантацию искусственного сосуда из пластичного материала, внутрь расширенной аорты. Аорта как бы обволакивает имплантат своими тканями. Вся операция проводится через разрез в брюшной полости и длится около 6 часов. При радикальном методе лечения у 90% оперируемых пациентов наблюдается благополучный прогноз.

Второй вид лечения это эндоваскулярное введение стент-графа, специального устройства, с помощью которого аневризматический мешок изолируется из общего кровотока. Таким образом, предотвращается возможный разрыв истонченной стенки и создается новый путь для тока крови. При таком хирургическом вмешательстве имплантат внедряется через прокол в паховой области. В точке соединения бедренных сосудов вводится специальный катетер, по которому и вводится устройство непосредственно внутрь аневризмы, где стент-граф открывается и формирует канал для нормального тока крови. Такая операция занимает от 2 до 5 часов и является хорошей альтернативой традиционному методу, особенно для пациентов с высоким риском осложнения во время операции. Но такое лечение противопоказано пациентам с патологией артерий почек и других органов. Эндопротезирование не имеет противопоказаний по возрасту, и намного легче переносится пожилыми пациентами, чем открытая операция.

Профилактика аневризмы брюшной аорты и постоперационный период при лечении

При традиционном хирургическом вмешательстве срок госпитализации составляет от 5 до 8 дней, после которого не требуется постоянного наблюдения, осложнения возникают в очень редких случаях. При эндоваскуляторном вмешательстве госпитализация занимает от 2 до 5 дней, но требуется наблюдение и многократное прохождение КТ. Это нужно для постоянного контроля над состоянием стент-графа. В некоторых случаях его просвет может сужаться и операцию приходится проводить повторно.

Профилактика развития аневризмы брюшной аорты такая же, как при ишемической болезни сердца. В первую очередь это контроль над артериальным давлением, коррекция образа жизни, отказ от вредных привычек, в частности от курения. В обязательном порядке следует проводить ряд исследований каждые 3-6 месяцев. Показания УЗИ дадут возможность врачу точно определить необходимость хирургического лечения и его метод.

Не следует забывать, что разрыв аневризмы, опасен сильным кровотечением, при котором повреждаются внутренние органы и ткани, и даже при удачном срочном операционном вмешательстве может, развивается почечная недостаточность во время и после операции, что очень усугубляет состояние больного. Без хирургической помощи при разрыве пациент не выживает, а такое осложнение случается у 90% пациентов, отказавшихся от оперирования на ранних стадиях заболевания.

Резекция (протезирование) брюшной аорты при аневризме

Аневризма брюшной аорты

Основные этапы операции по удалению аневризмы

жжение; пульсация в желудке; ноющая боль в животе или груди; похолодание ног.

рвота; острая боль в левой поясничной области и животе; учащенный пульс; резко пониженное давление; обморок.

Преимущества резекции

Подготовка к операции

Подготовка к операции включает в себя ряд исследований:

анализ крови; анализ мочи; компьютерная томография; флюорография; ангиография; УЗИ сосудов, находящихся в брюшной полости.

Суть операции

Суть операции заключается в протезировании аорты с помощью специального внутрисосудистого протеза

После операции

Осложнения

воспаление тазовых органов; почечная недостаточность; отек мозга; атония кишечника; отек легких.

Брюшная операция аневризмы аорты – открытыя

Открытая брюшная операция аневризмы аорты является операцией по исправлению расширенной части (аневризма) в вашей аорте, большой артерии, которая несет кровь в живот, таз и в ногу.

Операция будет проходить в операционной. Вам будет предоставлена общая анестезия (вы будете спать и ничего не будете чувствовать).

В одном подходе, вы будете лежать на спине. Хирург делает разрез в середине живота, от чуть ниже грудины до уровня ниже пупка. В другом подходе, вы будете лежать слегка наклоненым на правый бок. Хирург сделает 5 – 6-дюймовыйразрез от левой части живота до чуть ниже пупка. Ваш хирург затем заменит часть аорты, длинной трубкой трансплантата. Эта трубка сделана из искусственных (синтетических) волокон. Как только операция начнётся, ваши ноги будут проверены, чтобы убедиться, что у вас отсутствует импульс. И напоследок, разрез зашивается.

Хирургия для замены аортального аневризма может занять от 2 до 4 часов. Большинство пациентов выздоравливает в отделении интенсивной терапии после операции. Открытая операция по ремонту аневризмы брюшной аорты иногда делается, как чрезвычайная процедура, когда есть любое кровотечение внутри вашего тела от аневризмы. Вы также можете иметь аневризмы брюшной аорты, не ощущая никаких симптомов или проблем. Ваш врач, возможно, узнал об этой проблеме на основе испытаний ультразвуком или компьютерной томографией . Существует риск того, что эта аневризма может внезапноразорваться. Тем не менее, операция также может быть рискованной, в зависимости от общего состояния здоровья.

Риски для этой операции выше, если у вас:

Болезнь сердца Почечная недостаточность Заболевание легких Инсульты Другие серьезные проблемы со здоровьем

Риски возникновения проблем или осложнений также выше для пожилых людей.

Риски для любой операции:

Сгустки крови в ногах, которые могут перемещаться в легкие Проблемы с дыханием Сердечный приступ или инсульт Инфекция, в том числе в легких, мочевыводящих путях и в животе Реакции на медикаменты

Риски для этой операции:

Кровотечение до или после операции Повреждение нервов, вызывая боль или онемение в ноге Повреждение кишечника Заражение трансплантата Травма мочеточника Неспособность к эрекции Травма спинного мозга

Большинство людей остаются в больнице в течение от 5 до 10 дней. Полное восстановление для открытой хирургии может занять 2 или 3 месяца. Большинство людей, страдающих аневризмой имеют хорошие перспективы в лечении.

Источники:

http://medside.ru/anevrizmyi-bryushnoy-aortyi

http://cardio-life.ru/operacii/rezekciya-anevrizmy-bryushnoj-aorty.html

http://4medical.in/bryushnaya-operaciya-anevrizmy-aorty-otkrytyya/

Самые популярные статьи:

med-legkie.ru

Аневризма брюшной аорты - Сосудистая хирургия

Аневризмы брюшной аорты до момента разрыва чаще остаются бессимпмтомными, 75% пациентов в случае разрыва погибает, не успев попасть в стационар, избирательное плановое оперативное лечение аневризм вполне эффективно, поэтому привлекает внимание проведение популяционных скрининговых обследований.

Эффективным и недорогим методом диагностики аневризм брюшной аорты есть ультразвуковое сканирование, осуществляемое с помощью портативных аппаратов. В Великобритании в конце 80-х гг. прошлого века проводились исследования, в основном касающиеся мужчин старше 60 лет. Оказалось, что в этой популяции у 8% пациентов диаметр аорты превышал 3 см и у 2,5% пациентов имелись аневризмы, диаметр которых превосходил 4 см. Было подсчитано, что однократное ультразвуковое сканирование, выполняемое у мужчин старше 65 лет, позволяет в 90% случаев выявить аневризмы, сопровождающиеся риском разрыва.

В недавно опубликованном исследовании MASS приведены статистические данные, свидетельствующие, что популяционные скрининговые обследования, проводимые среди мужского населения в возрасте 65-74 лет, позволяют значительно снизить смертность от аневризм. Так, по данным этого исследования, среди обследованных мужчин указанной группы смертность от аневризм снизилась на 53% . Однако из-за того, что в обследованной популяции пациенты умирали не только от разрывов аневризм брюшной аорты, но и от других причин, не удалось обнаружить статистически достоверного положительного влияния скринингового обследования на их выживаемость в целом. Полученные данные убеждают в необходимости более широкого использования популяционных скрининговых обследований для выявления аневризм брюшной аорты.

Данные исследования MASS свидетельствуют, что в течение 4 лет средний нарастающий коэффициент эффективности затрат на скрининг составил £28 400 на год жизни, что эквивалентно примерно £36 000 на каждый год жизни с учетом ее качества. Было подсчитано, что в течение 10 лет данный коэффициент должен снизиться примерно до £8000 на каждый год жизни.

Симптомы аневризмы брюшной аорты

Часто аневризмы брюшной аорты остаются бессимптомными и проявляются лишь в момент разрыва. Примерно в 75% случаев при установлении диагноза у пациента отсутствуют какие-либо симптомы со стороны аневризмы. Чаще всего аневризмы выявляются случайно, во время обследования по поводу каких-либо других жалоб, например, болей в поясничной области или симптомов со стороны мочевыделительной системы. Изредка пациенты сами обнаруживают пульсирующее образование.

Если пациент жалуется на хронические боли в животе, а также на болезненность в области аневризмы и у него отсутствуют признаки острой сосудистой недостаточности (коллапса), следует думать о наличии воспалительной аневризмы. Редко аневризмы брюшной аорты проявляются эмболией периферических артерий. Однако в случае поступления пациента с окклюзией артерий нижних конечностей эмболической природы, при отсутствии проблем с сердцем, следует помнить о том, что источником эмболов может служить именно аневризма.

Разрыв аневризмы — это внезапно возникающее катастрофическое событие, которое сопровождается болями в животе или пояснице, а также явлениями острой сосудистой недостаточности (коллапсом). Часто аневризма разрывается в забрюшинное пространство, в результате чего кровотечение останавливается за счет тампонады этого пространства и одновременного снижения артериального давления. Хотя кровотечение может возобновиться в любой момент и состояние пациента является крайне нестабильным, все же в данной ситуации следует выполнить экстренное вмешательство, направленное на спасение жизни пациента. В случае разрыва аневризмы брюшной аорты в свободную полость пациент моментально погибает.

Примерно в 75% случаев пациенты с разрывами аневризм погибают, не успевая попасть в стационар.

О разрыве аневризмы брюшной аорты обычно свидетельствует классическая триада симптомов: выраженные, внезапно возникшие боли в животе, пояснице, явления гиповолемического шока и наличие пульсирующего образования. Однако аневризма пальпаторно определяется не всегда, особенно у пациентов, страдающих ожирением, или на фоне выраженной артериальной гипотензии. В этом случае необходимо исключить наличие тяжелого инфаркта миокарда и острого панкреатита. Реже аневризмы аорты могут разъедать стенку нижней полой вены или разрываться в ее просвет. В этом ситуации, у пациентов с образовавшимся аорто-кавальным свищом развиваются явления острой сердечной недостаточности, обусловленной перегрузкой правых отделов сердца. На уровне живота выслушивается громкий машинный шум. Чаще встречаются аорто-кишечные свищи, которые возникают после реконструктивных вмешательств на аорте с использованием сосудистых протезов. Первичные и вторичные аорто-кишечные свищи могут проявляться внезапным массивным кишечным кровотечением, но часто этому драматическому событию предшествует небольшое кишечное кровотечение-предвестник.

Лечение аневризмы брюшной аорты

Тактика ведения аневризм аорты должна быть индивидуальной, т.к. риск смерти от лечения не должен превышать риск смерти от вероятного разрыва аневризмы. Однако ряд мер общего характера применим ко всем пациентам. Эти мероприятия основываются на данных о среднем риске операции и риске смерти от вероятного разрыва аневризмы, полученных из разных источников, наиболее важными из которых служит исследование, касающееся аневризм малого диаметра проведенное в Великобритании, и исследование ADAM, проведенное в США, а также работы, касающиеся естественного течения аневризм.

В начале 70-х гг. прошлого века Шилягий и соавт. установили, что при увеличении диаметра, возрастает риск разрыва аневризмы. Таким образом, вероятность разрыва в течение 5 лет аневризмы с диаметром 5-5,9 см составляет 25%, 6-6,9 см — 35%, и свыше 7 см — 75%.

Исследование, касающееся аневризм малого размера, должно было ответить на сложный вопрос, как поступать с пациентами, у которых риск операции оказывается таким же, как риск смерти от вероятного разрыва аневризмы . Данная работа, проведенная в Великобритании, спонсировалось Советом по медицинскому исследованию. В ней было рандомизировано 1090 пациентов с бессимптомными аневризмами брюшной аорты 4-5,5 см в диаметре, которым проводилось первоначальное консервативное лечение с периодическим ультразвуковым контролем (527 пациентов, группа наблюдения), либо сразу выполнялось хирургическое лечение (563 пациента, хирургическая группа). В группе наблюдения 321 пациенту также выполнено хирургическое вмешательство, что было обусловлено быстрым увеличением аневризмы. Операция выполнялась тем пациентам, у которых диаметр аневризмы превышал пороговое значение в 5,5 см. В хирургической группе 30 дневная операционная летальность составила 5,8%. Разницы в выживаемости пациентов двух групп выявлено не было, поэтому был сделан вывод, что пациентам с аневризмами брюшной аорты раннее хирургическое лечение не показано, кроме случаев, когда диаметр аневризмы равен или превышает 5,5 см. Среди представителей группы наблюдения частота разрывов аневризм составила 2% в год. Однако чаще разрывы аневризм происходили среди женщин, что свидетельствует в пользу ранней операции, выполняемой при малых размерах аневризм, именно в этой группе пациентов. Но абсолютно надежных данных, свидетельствующих в пользу такого предположения нет. Исследование ADAM характеризовалось схожими результатами и выводами.

Выживаемость пациентов с малыми аневризмами

После опубликования результатов вышеуказанных исследований пациентам с диаметром аневризмы брюшной аорты меньше 5,5 см рекомендуется консервативное лечение, которое должно включать адекватную медикаментозную терапию и регулярные контрольные ультразвуковые исследования, проводимые через «безопасные» интервалы времени.

Адекватная медикаментозная терапия сводится, прежде всего, к контролю артериального давления и отказу от курения. Снижение артериального давления является мерой профилактики увеличения размеров аневризмы. С этой целью используются бета-блокаторы, в особенности пропранолол . Бета-блокаторы не только снижают среднее артериальное давление, они также избирательно снижают систолический выброс, а, следовательно, и пульсовое давление, что считается дополнительным положительным моментом. Гидовский и соавт. продемонстрировали, что после назначения пропранолола значительно тормозился рост крупных аневризм брюшной аорты.

Однако, результаты двух других клинических исследований не подтвердили положительную роль пропранолола у пациентов с аневризмами, выявленными во время скринингового обследования . Окончательно судить об эффективности этого и других препаратов в плане снижения роста и вероятности разрыва аневризм аорты можно будет только после проведения дополнительных крупномасштабных рандомизированных исследований.

Окончательно не определен оптимальный временной промежуток, через который следует проводить контрольное обследование пациентов. С одной стороны, контрольные осмотры не должны быть слишком частыми, т.к. повлекут дополнительные затраты и будут представлять неудобство для больного, а с другой стороны, не должны быть слишком редкими, что будет небезопасно. Недавно было показано, что у мужчин 65 лет и старше риск разрыва аневризм, не достигающих 3 см в диаметре, минимален, что подтверждает возможность динамического ультразвукового контроля их размеров. Для более крупных аневризм достоверная информация о сроках проведения контрольных осмотров отсутствует. Однако, учитывая имеющуюся информацию, можно сделать вывод, что приемлемы следующие сроки: для аневризм от 3,5 до 4 см в диаметре — раз в год, от 4,5 до 5,4 см — 1 раз в полгода.

Хирургическое вмешательство при аневризме брюшной аорты

Имеющиеся данные свидетельствуют в пользу того, что, когда диаметр аневризмы составляет 5,5 см и более, следует обследовать общее состояние и годность пациента к хирургическому вмешательству при аневризме брюшной аорты. Избирательное хирургическое вмешательство показано в случаях, когда аневризма быстро увеличивается (на 1 см в год и более), а также пациентам с симптомными аневризмами (сопровождающимися болевым синдромом).

После принятия решения о необходимости хирургического вмешательства, пациента необходимо детальному обследовать, чтобы составить план безопасного вмешательства, а также рассмотреть вопрос о возможности эндоваскулярного вмешательства.

Обследование пациентов с аневризмами брюшной аорты

Обследование должно решить три задачи:

— выявить группы пациентов, у которых риск вмешательства оказывается меньшим по сравнению с риском дальнейшего консервативного лечения;
— снижение частоты периоперационных осложнений, а также периоперационной летальности за счет выявления пациентов, нуждающихся в дальнейшем предоперационном обследовании или лечении сопутствующей патологии;
— оценка анатомической годности аневризм для открытого или эндоваскулярного вмешательства.

Огромное значение имеет тщательная оценка клинического состояния пациента. Известно, что периоперационная смертность оказывается тем выше, чем хуже предоперационное состояние пациента. Именно поэтому существует множество оценочных систем, таких как шкала кардиологического риска Гольдмана , а также упрощенные ее варианты, предложенные Ли , позволяющие предсказать возможный риск операции.

В большинстве случаев непосредственно после резекции аневризм брюшной аорты пациенты умирают от сердечной патологии. Своевременное выявление и лечение данной патологии в предоперационном периоде позволяет улучшить показатели выживаемости пациентов . Считается, что дорогостоящие неинвазивные методы исследования коронарной патологии наиболее оправданы у пациентов, характеризующихся умеренным риском возникновения осложнений со стороны сердца по данным клинического обследования. Что касается пациентов с высоким или низким риском возникновения осложнений, то эти обследования роли не играют . Пациенты, относящиеся к группе низкого риска и не имеющие анамнестических или клинических данных, свидетельствующих о сердечной патологии, вообще не нуждаются в обязательном проведении каких-либо дополнительных обследований. Пациентам умеренного риска (например, имеющие сердечную патологию в анамнезе, в возрасте старше 70 лет, страдающие сахарным диабетом) показано назначение неинвазивных методов обследования, таких, как радиоизотопная вентрикулография с использованием изотопов, меченых технецием-99м или сцинтиграфия миокарда с таллием и дипиридамоловой нагрузкой. Пациентам с выраженной сердечной недостаточностью показано проведение коронарографии. Реваскуляризация миокарда требуется 10% пациентов, имеются данные, свидетельствующие, что у определенной группы пациентов такой подход позволяет достаточно эффективно снизить суммарную периоперационную летальность . Этапность оперативного лечения все еще остается предметом дискуссий. Некоторые исследователи выступают за одномоментное выполнение реваскуляризации миокарда и резекции аневризмы, а другие предпочитают сначала выполнять реваскуляризацию, а лишь затем, через определенное время, резекцию аневризмы. Убедительных доказательств преимущества одной из стратегий нет, но если можно выполнить эндоваскулярную реваскуляризацию, то ее, вероятнее всего, лучше выполнять первым этапом, перед резекцией аневризмы.

К наиболее частым осложнениям, возникающим после крупных операций на брюшной полости, относятся осложнения со стороны органов дыхания. После таких операций, включая резекции аневризм аорты, они встречаются в 25-50% случаев . Исследование функции легких, выполняемое изибирательно и в случае правильной его оценки, может оказать значимую помощь при планировании периоперационного ведения больных с патологией органов дыхания.

Вероятность возникновения периоперационной почечной недостаточности оказывается выше у пациентов с патологией почек, страдающих сахарным диабетом или сопутствующей сердечной патологией, у пациентов старше 60 лет. Если принимается решение о необходимости выполнения предоперационной КТ, или пациент считается годным к эндопротезированию аневризмы, следует помнить, что эти вмешательства требуют внутривенного введения контраста, что может привести к почечной недостаточности. Вероятность возникновения почечной недостаточности можно свести к минимуму, ограничив использование нестероидных противовоспалительных средств, обеспечив адекватную гидратацию и диурез перед и после введения контраста, а также за счет использования изоосмолярных контрастных средств. В некоторых центрах эндоваскулярные реконструкции проводятся под контролем ангиографии и с использованием углекислого газа, не оказывающего нефротоксического действия.

Предоперационные визуализационные методы исследования

Ультразвуковое сканирование подходит как для выявления, так и для измерения размеров аневризм брюшной аорты. При наличии показаний практически всем пациентам выполняется детальная поперечно срезовая КТ с контрастированием. Как спиральные, так и мультидетекторные линейные томографы позволяют получить великолепное трехмерное изображение, которое можно использовать для планирования эндоваскулярного вмешательства. Учитывая широкую распространенность компьютерных томографов и высокое качество создаваемых ими аксиальных и трехмерных реконструкций, в настоящее время перед операцией редко требуется выполнение аортографии.

Перед выполнением эндоваскулярных вмешательств все чаще используется МРТ с гадолиниевым усилением.

Избирательное открытое хирургическое вмешательство

Открытые реконструктивные вмешательства предпочтительно выполнять под общим обезболиванием, которое часто комбинируют с эпидуральной анестезией, используемой с целью обезболивания после операции. Эпидуральную анестезию можно использовать и самостоятельно, особенно у пациентов с тяжелыми респираторными расстройствами.

Перед индукцией в наркоз, с целью профилактики инфицирования сосудистого протеза, следует назначить антибиотик (например, 1,5 г цефуроксима). Перед пережатием аорты необходимо внутривенно вести 5000 ед. гепарина.

По данным исследования, проведенного объединенной группой сосудистых хирургов Великобритании и Ирландии, оказалось, что введение гепарина не влияет на частоту кровотечений и тромбоэмболических осложнений, но позволяет снизить частоту периоперационных инфарктов миокарда. Так, в группе гепаринизированных пациентов инфаркты отмечены в 1,4%, а в группе, не получавших гепарин — в 5,7%.

Имеются данные, свидетельствующие о пользе назначения бета-блокаторов. Последние следует назначать за 48 часов до операции при аневризме брюшной аорты и продолжать их введение несколько дней после операции. В результате, отмечается снижение частоты периоперационных осложнений со стороны сердца, включая смертельные исходы. Чтобы окончательно определиться с эффективностью данных препаратов, необходимо провести дальнейшие рандомизированные исследования.

В большинстве случаев интраоперационная кровопотеря оказывается минимальной, в отдельных случаях возможны эпизоды массивной кровопотери за счет ретроградного кровотока из поясничных артерий (что бывает после вскрытия аневризматической чаши) либо из линии анастомозов. В этих ситуациях полезно использование селл-сейвера, обеспечивающего реинфузию собственных отмытых эритроцитов пациента. Тем не менее, к началу операции необходимо иметь в запасе, по крайней мере, четыре единицы одногруппной крови (одна стандартная единица цельной крови равна 450 мл, одна единица эритроцитарной массы содержит 200 мл эритроцитов и 100 мл плазмы).

Аорта располагается вдоль средней линии организма. Как правило, резекция аневризмы аорты предусматривает формирование проксимального и дистального анастомозов в пределах брюшной полости. Именно поэтому предпочтительно операцию выполнять из тотальной срединной лапаротомии. К альтернативным доступам относятся поперечный лапаротомный и косой левосторонний забрюшинный. Оба доступа в некоторых случаях имеют определенные преимущества. При использовании лапаротомного доступа кишечник следует отвести в правый боковой канал брюшной полости, для чего используется специальный самоудерживающийся крючок. Извлечение петель кишечника из брюшной полости может приводить к длительному послеоперационному их парезу, вследствие чего следует этого избегать.

После этого производят выделение аневризмы, для этого следует рассечь париетальную брюшину и тщательно мобилизовать двенадцатиперстную кишку вправо. В случае инфраренальных аневризм в проксимальном направлении диссекцию тканей необходимо проводить до почечной вены. В дистальном направлении следует выделить и подготовить для пережатия обе общие подвздошные артерии. При этом необходимо проявлять осторожность, чтобы у сексуально активных мужчин не повредить элементы подчревного сплетения. Что касается полного (по всей окружности, со всех сторон) выделения шейки аневризмы и подвздошных артерий, то в этом нет необходимости. Требуется лишь минимальное их выделение, позволяющее наложить сосудистые зажимы, вводимые спереди. Протезирование можно осуществлять с помощью фабричных сосудистых протезов, изготавливаемых из полиэфира (дакрона) или ПТФЭ. Особенно подходят для протезирования аорты дакроновые протезы, покрытые желатином или коллагеном. Они характеризуются нулевой порозностью. Хотя у пациентов с аневризмами брюшной аорты часто обнаруживается расширение общих подвздошных артерий, истинная их аневризматическая трансформация встречается относительно редко. Поэтому в 60% случаев возможно линейное протезирование, когда проксимальный анастомоз формируют между протезом и шейкой аневризмы, а дистальный — между противоположным концом протеза и бифуркацией аорты. В оставшихся 30-40% случаев приходится пользоваться бифуркационными протезами, формируя дистальные анастомозы с общими подвздошными либо с общими бедренными артериями. В последнем случае бранши протеза забрюшинно выводят на бедра.

Для выполнения резекции супраренальных аневризм обязательно пережатие аорты выше уровня отхождения почечных артерий. Тогда аорту необходимо пережать (не тотчас выше уровня устьев почечных артерий) выше уровня отхождения чревного ствола, предварительно выделив ее через малый сальник. При этом следует раздвинуть ножки диафрагмы, после чего можно увидеть устья почечных артерий, также снижается риск эмболии почечных артерий. В случае с юкстаренальными аневризмами торакоабдоминальный забрюшинный доступ требуется редко, но вопрос об его использовании следует рассмотреть в обязательном порядке, особенно у тучных пациентов, когда заранее ясно, что выделение аневризмы окажется проблематичным.

Для хирурга в техническом плане особенно сложны операции по поводу воспалительных аневризм . При этом плотные фиброзные тяжи распространяются на окружающие ткани, особенно на двенадцатиперстную кишку, почечные вены и мочеточники. Некоторые хирурги в этом случае предпочитают пользоваться левосторонним внутрибрюшинным доступом через косую мышцу живот, либо торакоабдоминальным доступом. В случае использования срединной лапаротомии необходима лишь минимальная диссекция тканей. При этом, во избежание повреждения прилежащих структур, их следует разделять как можно ближе к средней линии. Не рекомендуется проведение уретеролизиса, т.к. после выключения аневризмы из кровотока наблюдается спонтанный лизис фиброзных тяжей. Если же ситуация осложняется обструкцией мочеточников и гидронефрозом, то в этом случае показана постановка JJ-стентов либо чрескожная предоперационная нефростомия. Следует избегать мобилизации двенадцатиперстной кишки и ее отведения от передней стенки аорты, т.к. при этом велика вероятность ее повреждения с последующим инфицированием протеза. Предпочтительно рассечь аорту слева от двенадцатиперстной кишки, оставляя последнюю на своем месте. Если же без мобилизации двенадцатиперстной кишки обойтись не удается, следует попытаться войти в слой между фиброзными тяжами, а не отделять непосредственно саму стенку кишки. Воспалительные изменения не выходят за пределы самой аневризмы, поэтому в случае инфраренальных аневризм почечная вена часто оказывается не измененной. Однако, в случае с юкстаренальными аневризмами, она также оказывается вовлеченной в воспалительный процесс, рекомендуется проводить пережатие аорты выше уровня отхождения чревного ствола. При этом требуется лишь минимальная диссекция тканей на уровне шейки аневризмы.

Резекция аневризм с использованием малоинвазивных методик

Появление эндоваскулярных методов протезирования пробудило интерес к разработке других малоинвазивных альтернатив традиционным открытым хирургическим вмешательствам. К этим альтернативным методам относятся вмешательства, выполняемые из коротких (6 см) разрезов или полностью лапароскопически. Для этих целей разработаны специальные ретракторы и другой инструментарий. Приверженцы указанных методик указывают на значительное снижение операционной травмы, что сопровождается уменьшением числа послеоперационных осложнений и смертности, а также быстрейшим выздоровлением пациентов. Надежные данные о сравнительной эффективности традиционным и малоинвазивных методов отсутствуют.

Экстренные открытые хирургические вмешательства

Успешное хирургическое вмешательство у пациентов с разорванными аневризмами возможно, когда аневризма разрывается в забрюшинное пространство, что сопровождается временной остановкой кровотечения за счет снижения артериального давления и тампонады в пределах этого пространства. При этом у хирурга есть время для выполнения вмешательства. В этой ситуации пациенту следует провести лишь минимальные реанимационные мероприятия. Очень важную роль играет управляемая гипотензия. Как можно раньше следует обеспечить эффективный венозный доступ. Однако до момента хирургического контроля кровотечения объем вводимой жидкости должен быть минимальным. Систолическое артериальное давление следует поддерживать на уровне 60-80 мм рт.ст. до достижения надежного хирургического гемостаза.

Особенно низкие шансы на выживание у пациентов, реанимированных после остановки сердца, у стариков, а также у тех, кто остается в постоянном бессознательном состоянии. В этом случае следует отказаться от оперативного вмешательства. Однако отсутствие или снижение диуреза не считается противопоказанием к операции.

Исходы открытого хирургического лечения

Было показано, что избирательное открытое протезирование аневризм брюшной аорты есть эффективной процедурой с хорошей проходимостью протезов.

По данным Канадского исследования аневризм, внутрибольничная смертность составила 4,7%, а 5 летняя выживаемость — 68% . По данным исследования аневризм малых размеров, проведенного в Великобритании, 30 дневная смертность составила 5,8%, а по данным недавно проведенного исследования EVAR , 30 дневная летальность среди пациентов, подходящих для операции, составила 4,7%.

Данные ранее проводимых исследований свидетельствовали о значительно меньшей продолжительности жизни больных с аневризмами брюшной аорты, по сравнению с контрольными группами, подобранными по полу, возрасту. 5 летняя выживаемость пациентов, подвергшихся хирургическому лечению, варьирует в пределах 62-72% (в сравнении с 83-90% в контрольных группах, подобранных по полу, возрасту). При этом в большинстве случаев пациенты умирали от поражения коронарных артерий. Исследования качества жизни выявили значительное улучшение общего самочувствия у пациентов в первые два года после открытого вмешательства, по сравнению с теми, кому проводилось консервативное лечение.

По данным исследования малых аневризм, оказалось, что только в 25% случаев пациентов удавалось доставить в операционную для выполнения экстренного хирургического вмешательства . По результатам многочисленных исследований с участием неотобранных пациентов с разорванными аневризмами, периоперационная летальность составила примерно 50%. Недавно проведенный Боуном и соавт. метаанализ свидетельствует, что последние 40 лет отмечается прогрессивное увеличение выживаемости пациентов, оперированных по поводу разрывов аневризм брюшной аорты, в пределах 3,5% за каждое десятилетие. Однако это же исследование свидетельствует, что операционная летальность все еще остается высокой, на уровне 41%. Предложены балльные системы оценки разорванных аневризм, предназначенные для рационального подбора пациентов, годных для оперативного лечения в соответствие с их шансами на выживание. Считается, что они недостаточно надежно предсказывают исход в каждом случае и ими следует пользоваться с осторожностью.

Полезно:

surgeryzone.net